主诉

患者，女，31岁，
因反复尿频、尿急伴肉眼血尿8个月入我院，

辅助检查

超声提示膀胱内结石2颗，大小分别为2.0cm*2.4cm，2.2cm*2.8cm。

诊治经过

行耻骨上膀胱切开取石术，术中取出结石，但未见膀胱内有其他异常，术后患者痊愈出院。术后5个月，患者出现尿中混有粪渣样物等症状，术后10个月在外院检查诊断为膀胱结石复发，KUB平片提示膀胱内有一结石约2.0cm*3.0cm大小，盆腔内有2个节育环，一为T型、一为圆形（图1）。患者在外院行膀胱镜下碎石取石术，术中膀胱镜检查发现结石包绕T形节育环生长，用镜鞘压住结石，以弹道碎石针将结石击碎后连同T形节育一并取出。但术后患者尿中仍然混有粪渣样物，故再次入我院住院治疗。追问病史，患者8年前平产生育一胎后3个月在当地医院上一T形节育环，2年后因意外怀孕行刮宫术，术后超声妇检时子宫内未见节育器，疑刮宫时脱落，故再次上一圆形节育环。此后在当地妇检时均报告圆形环的位置正常，未报告T形环情况。患者经膀胱镜及肠镜检查诊断为膀胱乙状结肠瘘（图2），行剖腹探查术，术中见子宫前壁有一0.5cm大小的穿孔，膀胱顶壁与距**20cm处的乙状结肠前壁有粘连，分离后可见一瘘管形成，管径约0.5cm，管长约2cm，切除瘘管修补膀胱及乙状结肠壁，术后病理为膀胱乙状结肠组织粘连，局部肉芽组织形成，符合膀胱结肠瘘。术后患者排尿正常，尿中无粪渣，痊愈出院，随访1年无异常。

【病例摘要】 宫内节育器是一种放置在子宫腔内的避孕装置，由于初期使用的装置多是环状的，通常叫节育环。采用宫内节育环避孕者在我国占40%以上，有效率约为90%。自20世纪70年代宫内节育器由DalkomShield推荐使用以来一直被证实是一种安全、有效、简便的节育措施，可在子宫内放置达10年之久却有较少的并发症发生，主要并发症包括出血、环脱落、带环怀孕等。而节育环异位的发生率较低，约为1‰~3‰。临床偶遇一个节育器异位致膀胱乙状结肠瘘及膀胱结石病例，现分享如下：
【讨论】 节育器异位发生机制 我们将其发生机制归纳为两种：急性子宫穿透即在放置节育器时已发生了子宫穿透，这主要与操作者技术水平有关，尤其是患者子宫处于后倾后屈位，术中置环方向错误或用力过猛造成损伤；慢性子宫穿透，术者将节育器放置在正确的位置，但经过长时间的慢性挤压，子宫壁组织坏死，最终导致节育器穿破子宫。 节育器异位发生原因 常见的原因：放置时间掌握不好，哺乳期、月经期和人工流产后子宫壁较薄，质软或子宫缩小，易造成损伤；子宫壁肌肉强有力的收缩或子宫受压及各种原因引起的腹压增高可使子宫长期受压，性生活过度剧烈时子宫肌肉收缩，这些因素均可促使节育环逐渐嵌入子宫壁；子宫本身病变，如子宫手术后，子宫炎症期；节育环选择型号不合适，过大时可压迫子宫； 节育器异位导致膀胱结石原因 有文献报道节育器周围子宫组织嗜酸性白细胞增多，IgE、IgA及IgM升高，考虑组织损害可能与免疫排斥反应有关。节育器慢性穿透子宫的位置常在子宫前壁、后壁，向前损伤膀胱或游离于腹腔进而损伤腹腔脏器，向后损伤直肠、结肠。节育器进入膀胱可引起膀胱黏膜炎症甚至损伤输尿管口导致肾积水，节育器长期停留在膀胱中可引起钙盐沉积围绕节育器形成结石。本例患者节育器同时穿透膀胱、结肠形成膀胱结肠瘘并膀胱结石，此种情况尚未见有文献报道。术中见子宫前壁有穿孔瘢痕，紧贴膀胱后壁而膀胱后壁无瘢痕，考虑节育器从此穿出后游离于腹腔并穿透乙状结肠，但未随粪便排出进而再损伤膀胱顶壁进入膀胱形成瘘管和膀胱结石。 节育器异位的早期诊断 IUD置入时如发生急性子宫穿透，患者即感下腹部剧烈疼痛、**出血或有肉眼血尿等症状，但却常被误认为上节育器后的常见症状，经过一段时间治疗后可缓解。慢性子宫穿透时患者常无明显不适症状或症状无特异性，如下腹部或盆腔隐痛、**反复出血等，但至穿透子宫壁后上述症状反而减轻或消失。我们认为做好早期诊断可从以下几个方面考虑：(1)放置节育器时如患者出现下腹部剧痛，**出血或肉眼血尿时即应考虑急性穿透的可能，特别是有高危因素存在时；(2)放置节育器后定期妇科检查了解节育器情况；(3)反复下腹部隐痛、盆腔炎症、**出血时要注意节育器部分穿透的可能；(4)放置节育器后意外怀孕时应考虑节育器是否已穿透子宫；(5)放置第2个节育器前一定要查清第1个节育器去向，避免重复放置；(6)女性患者出现难治性尿路**症状，反复复发的尿路感染、膀胱结石和下腹部疼痛等，结合盆腔炎的表现应考虑节育器异位的可能，特别是有粪尿出现时。另外，必需的辅助检查对早期诊断至关重要，当怀疑有节育器子宫穿透时可首选超声检查，妇科超声可判断节育器是否在子宫内，膀胱超声可判断节育器是否穿入膀胱及有无结石形成。但是当节育器部分穿透子宫时，超声不能做出早期准确判断，子宫造影、宫腔镜能准确判断出节育器的部分穿透，而CT在节育器嵌入的部位、深度、是否穿破子宫浆膜面进入腹腔以及是否有节育器断裂残留等方面均有很高的准确性。单纯的X线检查能了解节育器所在的大概位置及有无膀胱结石形成但不能精确定位。