主诉

患者张某，年龄30岁。
停经33周+4天，反复无痛性**出血3次，加重1天。

现病史

平素月经规律；妊娠1个月余，自测尿人体绒膜**（HCG）（+）；妊娠4个月时，感到胎动。定期产检，于妊娠28周突然出现**大量出血，明显多于月经量。于当地医院就诊，给予输血、预防感染、保胎治疗。住院期间，曾多次少量**出血。入院当天又出现活动性出血，量如月经量。

既往史

体健，顺产1次，自然流产1次，人工流产1次，死产1次，其余无特殊。

查体

生命体征平稳，心肺（-），腹软，无压痛及反跳痛。产科情况为宫高31cm，腹围93cm，胎心律（FHR）143次/分。

辅助检查

血常规示白细胞（WBC）8.34×109/L，血红蛋白（Hb）87g/L，中性粒细胞80.3%，血小板232×109/L。凝血功能（-）。超声提示，妊娠晚期，单活胎；胎盘由后向前覆盖宫颈内口，向前壁延伸80mm，以右侧为主，覆盖宫颈处厚度为50mm；胎盘内见多个低回声区，局部子宫与肌层分界不清。

初步诊断

第5/2胎，妊娠33周+4天，待产；中央型前置胎盘，胎盘植入（？）；中度贫血。

【病例摘要】 前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的严重并发症。多见于经产妇，尤其是多产妇。
【处理】 入院后，MRI检查提示，胎盘附着于后壁，覆盖宫颈内口向前壁延伸，部分胎盘植入子宫肌层。给予患者相关检查，并监测胎动或胎心律以及腹痛、**出血的情况。同时，给予促胎肺成熟治疗。患者偶有宫缩，**出血少，予以硫酸镁、孕激素等保胎治疗，并少量输血、补铁，以增加母体储备并改善胎儿宫内缺氧情况。36周时，患者Hb达109g/L。复查超声提示宫颈管长度为1.1cm。因考虑胎儿已基本成熟，且在妊娠晚期，中央型前置胎盘伴部分植入因宫缩增多而出血风险加大，故行择期手术。 充分与家属沟通，拟行剖宫产术，并做好切除子宫准备。于妊娠36周+4天以“第5/2胎，妊娠36周+4天待产，中央型前置胎盘，胎盘部分植入”在全麻下行剖宫产术。 子宫增大如孕周，下段形成欠佳，子宫前壁可见明显血窦以右侧为主。取子宫“L”型切口，见羊膜囊，破膜，羊水色清，量约500ml。以左枕前（LOA）位助娩一活男婴，阿普加（Apgar）评分为7~8分。立即使用止血带捆扎子宫下段，使用前列腺素F2α肌注宫体以促宫缩。 胎盘完全覆盖宫颈内口，胎盘部分自动剥离，粘连约1/2，其中大小约5cm×6cm的胎盘与子宫下段前壁肌层致密粘连，分离困难，出血较多。尽量去除胎盘组织，明显出血部位行8字缝合止血后，下段仍有广泛渗血，放置宫腔球囊后快速缝合切口，并将宫腔球囊注水约300ml以压迫止血。探查腹腔未见明显异常。 出血约1500ml；输压积红细胞4个单位、血浆200ml；尿色清，量约500ml。术中取部分与前壁粘连紧密的胎盘组织送病理检查。 第5/2胎，妊娠36周+4天；剖宫产一活男婴，Apgar评分为7~8分，LOA；早产，凶险型前置胎盘；瘢痕子宫，产后出血，胎盘植入。
【讨论】 前置胎盘术后治疗 术后生命体征平稳，给予抗炎、止血、补液等支持对症治疗，并服用米非司酮。术后24小时，宫腔引流液为80ml暗红色血性物。随后逐渐减少宫腔压力，8小时后拔出球囊，无明显**出血。 前置胎盘术后转归 术后检查Hb110g/L，继续给予补液、抗炎、止血治疗，术后第8天拆线出院。术中病理检查提示胎盘植入。 前置胎盘诊断标准 1、通过询问病史、妊娠晚期无痛性**出血的临床表现，本次妊娠中期超声诊断胎盘覆盖宫颈内口，查体检查同上，基本可以初步诊断。诊断前置胎盘禁止行**检查或肛查，尤其不应行颈管内指诊，以免使附着该处的胎盘剥离引起大出血。如果必须进行**或肛指检查需要在输液、备血或输血条件下小心进行。2、超声检查可以清楚显示子宫壁、胎先露、胎盘和子宫颈关系，以明确诊断。3、产后检查胎盘及胎膜以便核实诊断。前置部位的胎盘有黑紫色陈旧血块附着。若胎膜破口距胎盘边缘距离<7cm则为部分性前置胎盘。 总结 1.前置胎盘患者有多次分娩及刮宫史，属于前置胎盘的高危人群。同时，还出现典型的前置胎盘症状，即妊娠晚期反复无痛性出血。2.短期内前置胎盘患者大出血的风险预测因素包括：①超声提示，胎盘完全覆盖宫颈内口，胎盘内无回声区，胎盘厚度＞3cm；②宫颈管长度＜3cm；③MRI提示胎盘植入。3.超声提示胎盘附着于前壁，但具不均衡性，以右侧为主，左侧相对胎盘较少，为患者实施“L”型切口剖宫产提供可能。施行“L”型切口的优势包括：①可避免实施胎盘打洞，以及在胎儿娩出前，产妇大量出血；②前置胎盘常伴胎头高浮、横位等异常胎位，“L”型切口有利于胎儿娩出；③有利于局部止血操作。4.不同前置胎盘患者终止妊娠的时间有所不同：①无症状的前置胎盘伴植入者可在妊娠36周后终止妊娠；②无症状的中央型前置胎盘在妊娠37周时可考虑终止妊娠；③边缘性前置胎盘者，妊娠满38周可终止妊娠；④部分性前置胎盘者，可根据其胎盘遮盖宫颈内口的情况，适时终止妊娠。5.术前应做好全面准备：①通过超声、MRI确认胎盘植入的诊断；②通过仔细阅读影像学结果，制订手术方式；③支持治疗，尽量使患者血红蛋白升至110g/L，以应对术中急性失血；④术前与家属及患者充分沟通，做好切除子宫准备。6.与麻醉科医师协商，可在全麻下实施手术。术中行“L”型切口（图），有利于减少出血的风险。术中、术后，均应根据患者病情采用多种手段止血。对于凶险型前置胎盘、胎盘植入面积大、子宫壁薄、胎盘穿透、子宫收缩差或短期内发生大量出血者，应果断行子宫切除术。 小结 对于中晚期发现的胎盘附着于切口部位的孕妇发生穿透性胎盘植入的风险很高，需要在三甲医院建立高危门诊卡，早期做好术前讨论、手术方式选择。根据植入面积大小可以采取**子宫及宫缩剂应用、局部8字缝扎止血、子宫动脉上下行支或髂内动脉结扎、宫腔填塞纱布或水囊压迫止血、植入部分行部分切除再行修补术、胎盘留滞原位、栓塞米非司酮或MTX等、术前髂内动脉置管、必要时术中介入等手术方式，最大限度减少出血及输血量。前置胎盘应该如何预防？搞好计划生育，推广避孕，防止多产，避免多次刮宫或宫内感染，以免发生子宫内膜损伤或子宫内膜炎，加强产前检查及宣教，对妊娠期出血，无论出血量多少均须及时就医，以做到早期诊断，正确处理。