主诉

患者24岁，
“停经2月，**少量淡血性分泌物1天”于2012年11月29日入院，

既往史

1年前因异位妊娠院外行手术治疗（具体不详），末次月经2012年10月1日，停经40天自测尿HCG阳性，

查体

生命体征正常，心肺无特殊。

辅助检查

B超提示：宫内早孕，未见胚芽及卵黄囊（未见报告单），无早孕反应，1天前无诱因出现**少量血性分泌物，未见肉样及水泡状组织排出，无其他不适，我科门诊以“先兆流产”收入我科住院治疗。

诊治经过

B超（2012-11-29）示宫内早孕，胚胎停止发育，入院考虑“先兆流产”予肌注HCG1000u1次/天及口服叶酸、维生素E等保胎治疗，入院后第二天（2012-11-30）出现**流血增多，见肉样组织排出，复查B超示宫内残留，于2012年12月1日行清宫术，术中清出少量妊娠组织，并取组织送病检，并予米非司酮口服杀胚治疗，拟择期复查B超。于2012年12月4日早上突发剧烈腹痛，体查“左附件区混合性包块，见明显卵黄囊，考虑宫外孕，盆腔积血或积液，宫腔积血”，根据以上病史特点，考虑异位妊娠，腹腔内有出血，急诊行剖腹探查术，术中见腹腔内积血共约1200ml，子宫约大于正常，质较软，双侧卵巢外观无特殊，右侧输卵管见术后疤痕，左侧输卵管壶腹部增粗，见大小约3*2cm的包块，紫蓝色，表面可见长约1cm’的破口，活动性出血，行局部病灶清除，见少量血凝块及明显绒毛状组织，并送病理检查，术后予预防感染、止血及补液支持治疗， 术后病检结果回示宫内刮出物中见绒毛组织，输卵管病灶清除物中也见绒毛组织，符合宫内宫外妊娠的诊断。术后复查血常规Hb75g/L，患者恢复可，术后5天伤口I期愈合出院。

【病例摘要】 自然妊娠发生宫内宫外复合妊娠的几率仅万分之一至三。但妇科炎症增多加上人工授精等辅助技术广泛应用，育龄女性常吃促排卵药物会产生多个卵子，发生宫内宫外妊娠的机会有所提高。怀上双胞胎，也不一定都是“好事”，如果其中一个胎儿不是乖乖地待在妈妈子宫内，不但保不住，弄不好还会危及妈妈和宝宝的性命！前不久，怀孕2个月的24岁年轻妈妈阿玲就撞上了这样的倒霉事。
【月经史】 患者19岁月经来潮，月经7/28天，经量中等，无痛经，
【妇科检查】 外因发育正常，已婚未产型，**口未见血液流出，双合诊未作。
【讨论】 宫内宫外妊娠可分为异期复孕和同期复孕两种。此病人属于同期复孕类型，同期复孕有两种可能：①同时排出两个卵子分别受精。②卵子受精后分裂成两个***的分裂球，分别着床于宫内和宫外所致。但是，宫内宫外复合妊娠是否同期在临床上是极难分辨的。由于子宫增大及胎儿影响，B超探查也很难确诊。因此临床工作中对宫内妊娠伴有腹痛、腹肌紧张、贫血、**流血等症者，应注意有宫外复合妊娠的可能。宫内宫外复合妊娠的患者手术中操作应轻柔，避免**子宫引起子宫收缩，致使宫内妊娠流产。 宫内宫外妊娠的发病机理 宫内宫外妊娠可同一时期或不同的时期受孕，可有以下几种1.当受精卵在宫内着床后，体内产生**及雌孕激素，这些激素抑制下丘脑-卵巢轴的调节，使整个孕期不再排卵，但大量的绒毛膜**也可能促使卵泡发育并排卵，**通过宫腔内包蜕膜与壁蜕膜之间进入输卵管，一旦受精，由于孕期输卵管的蠕动减少，减弱，易着床于输卵管，造成宫内宫外妊娠。2.同一时期宫内宫外同时妊娠有两种可能：（1）同时排出2个卵子分别受精，分别种植于宫内、宫外，即两个卵子分别在两侧输卵管内受精，若一侧输卵管蠕动有异常，则受精卵就着床于该输卵管，另一受精卵则着床于宫内。（2）一个卵子受精后分裂成两个***的卵裂球，分别种植于宫内宫外。3.辅助生育技术后宫内宫外妊娠发生，主要因为移植的胚囊数量多，移植液容量大，引起部分胚胎流入其他部位着床和发育，形成宫内宫外同时妊娠。 宫内宫外妊娠临床表现及诊断 宫内宫外同时妊娠诊断比较困难。Goldman等提出如果临床上遇有以下情况，需考虑：①怀疑异位妊娠者其子宫大小与妊娠月份相符合；②切除异位妊娠后，早孕反应持续存在；③清除宫腔妊娠后显示腹腔积血体征；④排卵后12、14、26天，血HC***平高，提示可能多胎妊娠，但超生检查宫内仅1个妊娠囊则考虑可能同时有宫内宫外妊娠。本病例符合第③种表现，以先兆流产收住院保胎疗，B超提示宫内早孕，宫外未见包块，保胎失败流产后行清宫术，术中见妊娠物，病检支持宫内妊娠，但清宫术后3天突发下腹剧痛，B超检查示左附件区混合性包块，并见卵黄囊，急诊行剖腹探查见左侧输卵管妊娠破裂，见绒毛，送检支持左侧输卵管壶腹部妊娠破裂。 宫内宫外妊娠治疗 宫内宫外妊娠治疗原则是积极处理异位妊娠。异位妊娠有腹腔内出血者，尤其是伴有失血性休克者，首先抢救纠正休克，剖腹探查手术治疗，一定要找到异位妊娠灶，并送病检，术后病情好转，适时终止宫内妊娠，若要求生育者，予以保胎治疗，已有流产者及时清宫处理。 宫内宫外妊娠经验教训 这种病的发生几率仅为万分之一至三，经常会被漏诊或误诊，应引起妇产科医生们的警惕。，在自然妊娠的情况下，发生复合妊娠的可能性很小，有些医生往往只注意到宫内或宫外妊娠，而忽略了另一个部位的妊娠，因此，造成复合妊娠的误诊率很高。加上如果过往发生过妇科炎症增加了宫外孕的风险，发生复合妊娠的机会相对比自然受孕下的机会有所提高。根据本病例我们应吸取教训，宫内妊娠出现下腹部剧烈疼痛，别忽视合并宫外妊娠的可能，及时复诊B超，了解盆腔内情况，及时发现及时处理，以免发生失血性休克，甚至死亡可能，另外，已明确异位妊娠术后患者，出现**流血多或伴有肉样组织排出者，应急时行清宫处理，以免发生**大流血，发生失血性休克，或不全流产合并感染的发生，若有辅助生育患者，发现宫内宫外妊娠，争取在输卵管妊娠未破裂前行腹腔镜下患侧输卵管切除术，术中操作轻柔，使得宫内妊娠能继续，可见宫内宫外同时妊娠，早诊断、早治疗可改善预后，腹腔镜下患侧输卵管切除术是治疗宫内宫外同时妊娠的好方法。