环状肉芽肿的鉴别诊断要点
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t****5其他医务者
更新时间：2013-07-11 11:04
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【病案介绍】
主诉
1慢性支气管炎2慢性肺源性心脏病；这个是个很平常，很常见的病例，现在发出来只是想征集下大家平时的治疗方案而已，希望专业的人事可以用医嘱格式跟帖，千万不要以其他方式的跟帖，以方便大家学习，医学交流贴。下面我自己先举个例子，治疗方案长期医嘱:内科护理常规2级卧床休息吸氧半流饮食多参数心电血氧血压监护(1)10%葡萄糖液500ml+10%氯化钾10ml+R28U+门冬20MLivd**qd(2)0.9%NS100ml+PG-NA480Uivd**Bid(3)5%葡萄糖氯化钠液250ml+生脉30MLivd**qd(4)0.9%NS10ML+r糜蛋白酶4000U+庆大霉素4U+氨茶碱0.2+地米10MG雾化吸入bid中药口服qd咳特灵胶囊2#potid环丙沙星2#potid非那根糖浆10mlpotid卡托普利1/4#PObid倍他乐克1/2#PObid医嘱说明：这个医嘱用的只是极化液改善心功能，同时也对康复起促进的作用，注射西林联用口服环丙沙星作为抗炎的主体，特点价格极为便宜，而且2种药抗菌谱交叉基本能覆盖慢支的致病菌，在没做培养和其他禁忌下先选用，雾化吸入的有平喘和抗炎作用，还能让痰容易咳出，非那根糖浆+咳特灵胶囊止咳嗽，因病人辨证为气阴两亏，脉虚欲脱所以加用生脉益气养阴，复脉固脱，小剂量卡托普利改善心功能，外加倍他乐克缓慢心律，防止心衰的出现。
现病史
1慢性支气管炎2慢性肺源性心脏病；这个是个很平常，很常见的病例，现在发出来只是想征集下大家平时的治疗方案而已，希望专业的人事可以用医嘱格式跟帖，千万不要以其他方式的跟帖，以方便大家学习，医学交流贴。下面我自己先举个例子，治疗方案长期医嘱:内科护理常规2级卧床休息吸氧半流饮食多参数心电血氧血压监护(1)10%葡萄糖液500ml+10%氯化钾10ml+R28U+门冬20MLivd**qd(2)0.9%NS100ml+PG-NA480Uivd**Bid(3)5%葡萄糖氯化钠液250ml+生脉30MLivd**qd(4)0.9%NS10ML+r糜蛋白酶4000U+庆大霉素4U+氨茶碱0.2+地米10MG雾化吸入bid中药口服qd咳特灵胶囊2#potid环丙沙星2#potid非那根糖浆10mlpotid卡托普利1/4#PObid倍他乐克1/2#PObid医嘱说明：这个医嘱用的只是极化液改善心功能，同时也对康复起促进的作用，注射西林联用口服环丙沙星作为抗炎的主体，特点价格极为便宜，而且2种药抗菌谱交叉基本能覆盖慢支的致病菌，在没做培养和其他禁忌下先选用，雾化吸入的有平喘和抗炎作用，还能让痰容易咳出，非那根糖浆+咳特灵胶囊止咳嗽，因病人辨证为气阴两亏，脉虚欲脱所以加用生脉益气养阴，复脉固脱，小剂量卡托普利改善心功能，外加倍他乐克缓慢心律，防止心衰的出现。
【诊治过程】
初步诊断
1慢性支气管炎2慢性肺源性心脏病；这个是个很平常，很常见的病例，现在发出来只是想征集下大家平时的治疗方案而已，希望专业的人事可以用医嘱格式跟帖，千万不要以其他方式的跟帖，以方便大家学习，医学交流贴。下面我自己先举个例子，治疗方案长期医嘱:内科护理常规2级卧床休息吸氧半流饮食多参数心电血氧血压监护(1)10%葡萄糖液500ml+10%氯化钾10ml+R28U+门冬20MLivd**qd(2)0.9%NS100ml+PG-NA480Uivd**Bid(3)5%葡萄糖氯化钠液250ml+生脉30MLivd**qd(4)0.9%NS10ML+r糜蛋白酶4000U+庆大霉素4U+氨茶碱0.2+地米10MG雾化吸入bid中药口服qd咳特灵胶囊2#potid环丙沙星2#potid非那根糖浆10mlpotid卡托普利1/4#PObid倍他乐克1/2#PObid医嘱说明：这个医嘱用的只是极化液改善心功能，同时也对康复起促进的作用，注射西林联用口服环丙沙星作为抗炎的主体，特点价格极为便宜，而且2种药抗菌谱交叉基本能覆盖慢支的致病菌，在没做培养和其他禁忌下先选用，雾化吸入的有平喘和抗炎作用，还能让痰容易咳出，非那根糖浆+咳特灵胶囊止咳嗽，因病人辨证为气阴两亏，脉虚欲脱所以加用生脉益气养阴，复脉固脱，小剂量卡托普利改善心功能，外加倍他乐克缓慢心律，防止心衰的出现。
【其他】
1慢性支气管炎2慢性肺源性心脏病；这个是个很平常，很常见的病例，现在发出来只是想征集下大家平时的治疗方案而已，希望专业的人事可以用医嘱格式跟帖，千万不要以其他方式的跟帖，以方便大家学习，医学交流贴。下面我自己先举个例子，治疗方案长期医嘱:内科护理常规2级卧床休息吸氧半流饮食多参数心电血氧血压监护(1)10%葡萄糖液500ml+10%氯化钾10ml+R28U+门冬20MLivd**qd(2)0.9%NS100ml+PG-NA480Uivd**Bid(3)5%葡萄糖氯化钠液250ml+生脉30MLivd**qd(4)0.9%NS10ML+r糜蛋白酶4000U+庆大霉素4U+氨茶碱0.2+地米10MG雾化吸入bid中药口服qd咳特灵胶囊2#potid环丙沙星2#potid非那根糖浆10mlpotid卡托普利1/4#PObid倍他乐克1/2#PObid医嘱说明：这个医嘱用的只是极化液改善心功能，同时也对康复起促进的作用，注射西林联用口服环丙沙星作为抗炎的主体，特点价格极为便宜，而且2种药抗菌谱交叉基本能覆盖慢支的致病菌，在没做培养和其他禁忌下先选用，雾化吸入的有平喘和抗炎作用，还能让痰容易咳出，非那根糖浆+咳特灵胶囊止咳嗽，因病人辨证为气阴两亏，脉虚欲脱所以加用生脉益气养阴，复脉固脱，小剂量卡托普利改善心功能，外加倍他乐克缓慢心律，防止心衰的出现。
病例来源：爱爱医
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多谢超哥鼓励
请教一下，如果皮损不典型那我们依靠什么诊断呢？ 病理变化：组织病理学出现局灶性胶原纤维变性、炎症反应和纤维化。病变主要位于真皮上、中部，胶原纤维不完全变性,四周见栅栏状排列的组织细胞，并有淋巴细胞和成纤维细胞浸润。
的确如此,有时环状肉芽肿在外型上并不一定表现为环形,可以是孤立的丘疹或呈多形性,诊断起来有一定的难度 请教一下，如果皮损不典型那我们依靠什么诊断呢？
的确如此,有时环状肉芽肿在外型上并不一定表现为环形,可以是孤立的丘疹或呈多形性,诊断起来有一定的难度
皮疹没有上述典型环状呀
GA（环状肉芽肿） 环状肉芽肿由Fox于1895年第一次报告，指出环状皮疹为本病的特点，1902年Crocker正式命名为环状肉芽肿。本病是以环状丘疹或结节性损害为特征的慢性皮肤病，病变主要发生于真皮和皮下组织，病理示灶性胶原纤维变性及栅栏状肉芽肿形成。 估计人群中发病率约为30/10万，任何年龄均可发病，以儿童和青年占多数，30岁以下的患者占70％以上，女性多见，约为男性的2倍。 病因及发病机理： 病因不明。曾有人认为本病是一种结核疹，但未能证实。有些患者是在昆虫叮咬、外伤、结核菌素皮试后发病，故有人认为是机体对感染、毒性物质的一种特殊反应而引起的疾病。播散型患者常发生于夏季，与接触紫外线似有一定的关系，但实验用紫外线照射不能诱发本病。Friedman（1987）曾报告患 有本病的两姐妹有相同的HLA，提示本病与遗传 有关。 本病与糖尿病的关系各家报道不一。有人报道泛发型环状肉芽肿多伴有糖尿病，约半数有糖耐量异常。 免疫因素在发病中可能起了一定的作用。有人从播散型环状肉芽肿患者的血中测出抗甲状腺抗体。另外，有人用直接免疫荧光法及巨噬细胞抑制试验进行研究，提示迟发性变态反应在发病机理中起着重要的作用，但尚不能确定抗原的确切性质。 Dahl用荧光抗体检测血管壁、真表皮交界处有lgM、C3沉积，故考虑本病与血管炎有关。 临床表现： 典型皮疹为小的、光滑、硬质的丘诊。正常肤色、淡红色或紫色。皮损中心消退，周围排列紧密，形成环状、匐行状或弓形。环的大小不等，直径为1～5cm，有时更大，罕有超过10cm者。皮疹常为单发，也可多发，儿童常为多发性皮疹，成人则多为单发性皮疹。身体任何部位均可发疹，但常见于四肢远端的伸侧。据统计，手背和前臂的皮疹占63％，足背和下肢点20％，躯干部仅占5％。而头皮、耳、面部等处则罕见。粘膜一般不受侵犯，但Zangel报道在口腔粘膜中有典型的损害。 皮疹一般无异常感觉，少数有轻度瘙痒。 病程呈慢性经过，少数开始为急性播散性发病而后转为慢性经过。本病一般为自限性，大多数在2年内可自然吸收，不留瘢痕或其它痕迹。极少数可长达数年不愈，个别达25年。病程长短与年龄、皮损数目无关。本病的复发皮疹消退较快。除上述典型经过外，还有下列特殊临床类型。 1 巨大型环状肉芽肿呈巨环形，浸润较深，有时像持久性环状红斑或环状扁平苔藓，常为单发性。 皮下结节型环状肉芽肿：多见于儿童，发生于下肢或臀部，有时在手背和头部，浸润较深，为淡红色或紫红色的皮下结节，偶乐结节中央发生坏死，形成溃疡。 2 穿通性环状肉芽肿：较少见，主要发生在手背和四肢，开始为浅表性丘疹或小结节，约2～4mm大小，以后逐渐扩大，中央出现脐凹和不溃疡，可挤出粘液样液体，有时结痂。皮诊消退后留点状瘢痕。有时皮疹像传染性软疣样。与季节可能有关，夏季增加，冬季减少。 3 播散型环状肉芽肿：对称分布于腕部、前臂和大腿，有时发疹为全身性，有时只见于暴露区，形态单一或呈多形性，皮疹为带光泽的丘疹，环状损害或半月状结节。病期不定，可很快自发性消退，或持续存在，或缓解与复发交替发生。临床上有时像结节病或扁平苔藓。 4 还有少数呈持久性隆起红斑样和结核样麻风的形态。 以上特殊类型可单独发生，也可与典型的环状肉芽肿同时或先后存在。 病理变化：组织病理学特征是出现局灶性胶原纤维变性、炎症反应和纤维化。病变主要位于真皮上、中部，也可累及真皮深部和皮下组织。除穿通性环状肉芽肿以外，表皮一般正常，有时可有轻度角化过度、角化不全或棘层肥厚。胶原纤维变性可以为完全变性，也可以为不完全变性。以小病灶不完全变性为多见，大病灶完全变性和小病灶不完全变性同时存在次之，单一形态的大片完全变性较少见。 大片完全变性病灶数量较少，1个或数个不等，范围较大，但界限清楚，胶原纤维淡染和均质化，含 有少数固缩的细胞核，四周见栅栏状或放射状排列的组织细胞，并有淋巴细胞和成纤维细胞浸润。 小片不完全性变性病灶数量多而范围小，界限不清楚，病灶中的胶原纤维有的形态正常，有的呈不同的程度的变性，HE染色从轻度淡染到嗜碱性变。病灶内可有不同程度的粘蛋白物质，在HE染色下，呈淡蓝色颗粒状或细丝状，用阿新蓝或胶性铁色可显示得更清楚。在正常或变性胶原束之间，可见淋巴样细胞、组织细胞和成纤维细胞浸润，并可见新生的胶原纤维，因而，病变处胶原纤维排列紊乱、不规则。 偶尔可见到少数孤立的“**”巨细胞，内含不规则排列的核。少数患者还可见到上皮样细胞结节，类似结节病，但它们位于不完全胶原变性灶的附近。 穿通性肉芽肿除上述改变外，还可见到变性的胶原物质通过表皮的“排出管”穿通表皮，这种排出现象有时需连续切片才能看到，也有极少数经毛囊穿通的。血管改变不明显。 另外，Friedman-Birnbaum等根据浸润的类型和血管改变把环状肉芽肿分为4种组织病理构型，即1、栅状肉芽肿型 2散在性组织细胞浸润型;3 上皮样结节型;4 混合型。 诊断及鉴别诊断： 本病应和结节病、扁平苔藓、类脂质渐进性坏死及色素性荨麻疹等区别。结节病有特征性的组织象，可见上皮样细胞肉芽肿，Kveim试验大多阳性，肺及内脏器官受累。扁平苔藓为多角形紫红色扁平小丘疹，瘙痒，病理组织像与环状肉芽肿完全不同。类脂质渐进性坏死好发于胫部，橘黄色斑块，有萎缩和毛细血管扩张、纤维化明显的硬皮病样外观，组织病理特点是胶原纤维变性广泛，位置深，可达真皮中下层，粘蛋白较少或缺如，有类脂质沉积等可帮助鉴别。色素性荨疹为先天性疾患，幼年发病，在棕褐色斑上起风团，时隐时现，很痒，组织学上有明显的区别。
皮肤钙沉着?硬吗?
皮肌炎可发生类似皮损
假性淋巴瘤
GA（环状肉芽肿）？获得性弹力纤维瘤？胶原病？
假性淋巴瘤？
病理来了 此附件已经损坏等待作者修复
皮肤纤维瘤？
皮色丘疹，伴轻度瘙痒,无关节症状
请问有关节疼痛吗？
指节垫系关节伸侧皮肤纤维性增厚所致。往往有家族史，与遗传有关。
慢性湿疹?
指节垫系关节伸侧皮肤纤维性增厚所致。往往有家族史，与遗传有关。
我也考虑是指垫
我还是考虑指节垫