复杂病例，生命的顽强与无奈！永别了患者！
发布人：
天******星其他医务者
更新时间：2013-08-12 20:44
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【病案介绍】
主诉
患者女72农民
现病史
体温37.6-38.5，脉搏80-100次，血压160/80。急性病容，口唇发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，可闻及广泛哮鸣音及散在湿啰音。叩诊呈清音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理杂音，未闻及舒张期奔马律。肝颈反流征阴性。双下肢无水肿。
查体
体温37.6-38.5，脉搏80-100次，血压160/80。急性病容，口唇发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，可闻及广泛哮鸣音及散在湿啰音。叩诊呈清音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理杂音，未闻及舒张期奔马律。肝颈反流征阴性。双下肢无水肿。
辅助检查
检查血常规WBC4.6RBC3.4血小板338其他都正常血生化全套总白蛋白55正常值60-80白蛋白21正常值35-55球蛋白34正常值20-35A/G0.62总胆红素31.2正常值3.4-25直接胆红素14正常值小于8钾3.33正常值3.33钠134正常值136-145氯92正常值96-108钙1.91正常值2.1-2.45二氧化碳30正常值22-28血糖7.7（餐后）磷0.74正常值0.96-1.62血清铁9.5正常值10-27渗透压269正常值280-320低密度脂蛋白1.38正常值2.7-3.36载脂蛋白A0.9正常值1.0-1.6载脂蛋白B0.44乳酸脱氢酶正常肌酸激酶正常。复杂病例，本人能力有限，请求您给个处方！
【其他】
【用药处方】
给予吸氧***速尿多巴胺安体舒通卡托普利消心痛潘生丁沐舒坦头孢噻肟RFP氨基酸参麦磷霉素，病情反复水肿无消退血压波动91-115/51-60之间肺部湿罗无明显减少0829日心电图多源性室早急性下壁心梗？完全性左束支传导阻滞
【病例分析】
诊断:1.冠心病2.心衰3级3.肺部感染4.支气管扩张5.陈旧性肺结核6.乳腺癌术后7.心律失常8.电解质紊乱(低蛋白血症)本病例特点:年龄大,多脏器病变,电解质紊乱.所以病死高,应先跟家属说明病情的严重性.治疗:1.加强抗感染:及时选用广谱抗生素或联合用药,如拉氧头孢钠.这一点很重要，关系到治疗成败。2.适当选用利尿剂,轻度选用螺内酯,双克.中度以上选用速尿静推.3.卡托普利:6.25~12.5MG.每日２～３次。 4.血管扩张剂：静滴硝酸甘油或口服消心痛。 5.强心剂：西地兰或***。 6.支持疗法：白蛋白（化验白蛋白低，补充后可使心功能明显改善，全身状况好转），二磷酸果糖，林格氏液，门冬氨酸钾镁。
病例来源：爱爱医
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全部评论
非常感谢您的回复！给您送花了。 1因为患者能进食了，尿量可以，肾功能好，没有给纠正酸碱失衡。 2对于 ... 白蛋白说明书有说明
回复 24楼 天上星星 患者有咳嗽为什么要用卡托普利？
天上的星星亮晶晶
精彩，佩服楼主的医术，向你学习内容
你真行
如果是我一定会用真武汤，附子从30克一直用到60克，配合用中药。
这个患者最终于2009年10月5号的一次上感后导致，肺心 呼吸衰竭死亡。从我开这个主题帖后再活了 1年1个月2天。哎，感叹生命的顽强和无奈！
今天出现了双足背轻微水肿，无其他病情变化，继续用昨天的药，考虑入液量稍多，明天如果无其他变化停止输液。
在原药基础上（*** 消心痛 卡托普利 双克 安体舒通）加 1氨溴索 片 1片 TID 2阿奇 片 2片 QD 35%GNS 250毫升 头孢呋辛 1.5克 DX 5毫克 4 NS 100毫升 奥美拉唑 40毫克 多饮盐水 今天无呕吐 恶心 。咳嗽偶有，乏力好转，无气喘能平卧 进食增加，二便正常 ，无法烧 BP 95/58 P 75 无颈静脉怒张 心律齐 左肺痰鸣无改善，双肺底未闻及湿罗 双下肢无水肿。
昨天检查的血生化结果： 血生化 总蛋白 TP 65 g/L 60-82 血生化 白蛋白 ALB 32 g/L 35-55 血生化 球蛋白 GLB 33 g/L 20-35 血生化 白/球比 A/G 0.89 1.15-2.5 血生化 总胆红素 TBIL 28.8 Umol/L 3.4-25 血生化 直接胆红素 DBIL 5 Umol/L 〈8 血生化 间接胆红素 IBIL 23.8 Umol/L 3.0-19.0 血生化 钠 Na 128 Umol/L 136-145 血生化 氯 Cl 92 Umol/L 96-108 血生化 尿酸 URIC 442 Umol/L 90-420 血生化 磷 Po4 0.76 Umol/L .96-1.62 血生化 渗透压 OSM 258 Mosm/l 280-320 血生化 血清铁 FE 4.8 Umol/L 10.0-27.00 血常规 白细胞计数 WBC 6.8 10X9/L 4.0-10 血常规 红细胞计数 RBC 3 10-12/L 3.6-5.5 血常规 淋巴细胞 LYM% 21 % 20-40 血常规 单核细胞 4.7 % 3.0-8 血常规 中性粒细胞 GRA% 73.2 % 50-70 血常规 淋巴细胞计数 LYM 1.4 10X9/L 1.0-5 血常规 单核细胞计数 0.3 10X9/L 0.1-1 血常规 中性粒细胞计数 GRA 4.9 10-12/L 2.0-8 血常规 血红蛋白 HGB 97 g/l 110-170 血常规 红细胞压积 HCT 28.1 % 37-49 血常规 血小板计数 PLT 289 10X9/L 100-300
战斗又将继续，患者近几天又出现咳嗽厌食，恶心呕吐，痰粘不易咳出，气喘 不明显，无卡他症状，无法烧腹泻 ，无水肿 ， BP 94/59 P 98 左肺痰鸣 无湿啰音。
服了，医院都不敢治疗的病号，你厉害
这个患者目前几个月病情稳定，这几天参与wjf0518的病例讨论，同样出现低钠问题。低钠在重危症患者伴心衰时最难处理。 重度低钠＜120mmol/L），中度低钠＜130mmol/L，轻度低钠＜135mmol/L 血钠 125时,会出现疲倦,表情淡漠,恶心,食欲减退,等表现和皮下组织肿胀; 血钠 115-120时,出现头痛,嗜睡,神志错乱,谵妄等神经精神症状; 血钠 110时,出现抽搐或昏迷; 血钠 108 以下时可致神经系统永久性损伤或死亡. 低钠时——细胞内水肿﹕当脑细胞水肿时——表现如精神萎靡﹑嗜睡﹑面色苍白﹑体温低下﹐重者昏迷﹐惊厥。引起脑疝时可致瞳孔大小不等﹑呼吸节律不整等。 胃肠细胞内水肿时——症状有厌食﹑恶心及呕吐﹐口黏膜常湿润。 低钠时——神经肌肉应激性低下﹐Na＋有保持神经﹑肌肉应激性的生理功能﹐故低钠血症可致肌张力低下﹐腱反射消失﹐心音低钝及肠麻痹腹胀﹐症状类似低钾血症 老年患者因为细胞器官萎缩，对低钠的承受能力比年轻人要强点。有时候有低钠但是患者却没有症状。
维持治疗吧
这样的病人再治疗，也没有什么意义了！
我来试着分析一下: 诊断:1.冠心病 2.心衰3级 3.肺部感染 4.支气管扩张 5.陈旧性肺结核 6.乳腺癌术后7.心律失常 8. 电解质紊乱(低蛋白血症) 本病例特点:年龄大,多脏器病变, 电解质紊乱.所以病死高,应先跟家属说明病情的严重性. 治疗:1.加强抗感染:及时选用广谱抗生素或联合用药,如拉氧头孢钠.这一点很重要，关系到治疗成败。 2.适当选用利尿剂,轻度选用螺内酯,双克.中度以上选用速尿静推. 3.卡托普利:6.25~12.5MG.每日２～３次。 ４。血管扩张剂：静滴硝酸甘油或口服消心痛。 ５。强心剂：西地兰或***。 ６。支持疗法：白蛋白（化验白蛋白低，补充后可使心功能明显改善，全身状况好转），二磷酸果糖，林格氏液，门冬氨酸钾镁。
千万别死到自己手了，让他回家死去，不然又是一场闹剧。麻烦。切记，切记！！！！！
提醒朋友:这样的病缓解是很简单的,但是风险太大,现在Zhengfu还没真正考虑医生的风险,医好了谢你;如有万一就惨了 ]
我认为首要问题应该是纠正心衰，但注意到患者血压较低，是否因为腹泻及饮食过少导致低血容量，那么在纠正低血容量及控制心衰上就有了矛盾，利尿剂尽量不要用，毕竟心衰是病人的责任，把血压弄下来了就是你的责任了，先保好你自己吧
补充一下，普利类是阻滞剂，沙坦类是拮抗剂，作用是一样的只不过沙坦类无咳嗽副作用但贵一些