主诉

冠某，男，5岁，1999年5月1日初诊。

现病史

患儿口渴、尿多已一年之久，经省内外儿科专家多次检查，确诊为尿崩症。接诊所见：患儿发育正常，智力良好，语言清晰，行动灵敏，好动饮食正常，与同龄人无异。惟饮水多，小便多，每天饮若干次，一次饮500MML以上，且一口气喝完。约15分钟即小便，颜色白无泡沫，无恶臭，每次小便量在400MML以上。晚上口渴，小便则暂时停止，发热退，渴饮小便依然。脉缓有力，舌质淡润苔薄白。询及治疗经过，西医药尿崩停、中药滋补肾气、收涩膀胱者用之甚众。

【处理】 以下是江西中医学院陈瑞春教授对此病的治疗及总结：姑从化气利水与收涩并行，选方五苓散加味：白术5泽泻5猪苓5茯苓10桂枝3桑螵蛸6芡实10(量为克）每日一剂，煎两次和兑后分两次服。当晚在旅店煎服一剂，整晚既未喝水，亦未小便，家长十分高兴。后每日一剂，仍守前方，第3天开始渴饮又慢慢增加，5天后，喝水与小便恢复如病前。二诊，5月8日，服前方7剂，前两剂出现神奇之效，后两剂慢慢地渴饮与小便又恢复如前，脉舌无异。遂守原方加生黄芪防风每日一剂，煎服法同前。三诊，6月10日，患儿服用上药，口渴饮水量有所减少，小便量亦减少，其出入水量约减去五分**，略有寸功。脉舌如常。治疗在原方的基础上加减，拟方：熟地10枣皮5丹皮5山药10泽泻5茯苓10金樱子10芡实10（量为克）每日1剂。本方与上方交替服用。即今日五苓散，明日六味地黄丸。上法服用一星期未见异常，当服药至半个月，喝水与尿量恢复到病前的量，证明六味地黄丸加味不能起到治疗作用。于是将五苓散加味（上述原方）研未，每日早晨空腹米汤冲服5克，另用参苓白术散加味研末冲服，每天5克。启用上述方案后，国庆节期间来诊。代述：口渴饮水量减至二分之一，小便亦减小一半。且感冒小，饮食量增加，身体状况良好。四诊，2000年2月15日。经过10个多月的治疗，除上述中药治疗外，未用其它药物，患儿发育良好，聪明活泼，饮食正常。白天约喝水4~5次，其量约为原来的五分**。小孩在幼儿园，能和小伙伴玩耍听故事，做游戏，可以维持45分钟至一小时不喝水不撒尿。脉舌正常。仍嘱其以五苓散合玉屏风散加桑螵蛸、芡实研末冲服。如此治疗至2000年下半年入小学喝水量减至100~300MML，每天约3~4次，晚上1~2次，小便量相等。入学以后，能听完一节课，不影响学习，成绩优秀。五诊，2001年2月20日。患儿相隔一年，身高增长，身体结实，说话有条理，学习成绩优良，饮食、睡眠正常。脉舌正常，喝水量维持半天喝两次，每次100~300ML之间，未作其他处理，仍以上述两法继续观察。按：笔者20年前曾治过尿崩症，也是用五苓散加味，但末系统观察和随访。本案经多年的治疗，在末获效的情况下转来求治。经近3年的治疗观察，跟踪随访，能较为系统全面说明问题：（1）用五苓散治尿崩症，是在温化膀胱之气，气化则水化。尿崩症喝水多，所入之水无力气化，故饮一溲一，经长期服用五苓散，慢慢使气化功能恢复，故而竟用五苓散取得较为理想的疗效。由此可见，尿崩症从膀胱气化入手治疗，思路是正确的。（2）初用五苓散疗效惊人，家长通宵观察末眠，小孩竟一夜熟睡，不喝不尿，这可能是前一年多末用中药，初用中药特别敏感的缘故。但多服几剂后慢慢又增加喝水量和小便量，这应当是由量变到质变的过程。“冰冻三尺，非一日之寒”，所以在继续用药的基础上，慢慢看到疗效，且很稳定。（3）尿崩症为什么用六味地黄丸加补肾药无效。通过短期用六昧地黄丸的效果看，又观察用五苓散有效的实际情况来推论，尿崩症的病机是气化不利，非肾虚膀胱无权。肾虚不是尿崩症的关键所在，这也符合小儿之元阴元阳充沛，无须及肾，故始终在膀胱气化上做文章，临床事实作了很有力的证明。（4）五苓散的服用方法，是取得了疗效的重要因素。初起大半年用五苓散是煎剂汤药，后因煎药麻烦，家长提出有何办法替代？于是想起《伤寒论》中五苓散的服法是将五苓散研粗霜，以米汤冲服。故将五苓散的服法改汤为散，经短暂的一星期观察，其疗效好于汤剂，以后两年中用五苓散研末冲服，疗效堪称满意。笔者在其他病例中用五苓散，以米汤冲服散剂，疗效确实好于汤剂，可见仲景书中所载的服法，值得进一步去验证。