学习了

原帖由 鱼儿水中游 于 2006-2-22 05:59 发表 回顾病史患者有发作性心悸,胸闷,伴有头晕乏力,恶心,呕吐.体格检查血压升高并且波动大.表现为高血压,低血压,休克交替.对酚妥拉明比较敏感.另外有心脏增大,心力衰竭及血糖升高,白细胞,红细胞,血红蛋白升高等临床表现 ... 回顾病史患者有发作性心悸,胸闷,伴有头晕乏力,恶心,呕吐.体格检查血压升高并且波动大.表现为高血压,低血压,休克交替.对酚妥拉明比较敏感. 就要考虑嗜铬细胞瘤。。。。心衰首先表现为右心衰，右室薄呀。。。。

诊断:1.病毒性心肌病 2 扩张性心肌病 3 心源性休克 4 上呼吸道感染 诊断依据 既往病史,由病毒性心肌炎演变为扩张性心肌病,感冒诱发心衰,体检有心衰体症, 鉴别诊断 冠心病,肺心病.

诊断:1.病毒性心肌病 2 扩张性心肌病 3 心源性休克 4 上呼吸道感染 诊断依据 既往病史,由病毒性心肌炎演变为扩张性心肌病,感冒诱发心衰,体检有心衰体症, 鉴别诊断 冠心病,肺心病.

《新医学》杂志就是这样，不论是查房病例，还是思考病例，最后的诊断往往是很少见的病种，我潜了好多天，看到了好多的精僻的分析，可我想结果不会是大家所想到的常见的疾病！呵呵！

原帖由 林德华 于 2006-2-24 16:52 发表 呵呵！很少见这么热烈的讨论！我们鱼儿斑竹的能力还真没得说。 1这个患者的每次发作都有明显的诱因——劳累或感冒（人在活动的时候）——交感N兴奋性增高——>全身的血流、代谢增快 ... 说得很对，劳累、激动等都可以作为诱使发作的原因。 我在考虑这个病例时，当看到应用酚妥拉明、氯丙嗪后血压突然下降，感觉到确实存在一定的特殊原因，只是想了半天也没有想出来。现在复习一下，当时老师在教学时，曾提到诊断“嗜铬细胞瘤”时应用的“酚妥拉明试验”，正好印证了这个病例。 惭愧，学而不精，需继续努力！

原帖由 songlitao 于 2006-2-23 19:48 发表 是长知识面了， 但是这个病例有点误人分析， 因为嗜鉻细胞瘤，首先应该是血压有骤升骤，但是患者给的病史和资料你在看看， 而且他已经有心脏的损害了，心脏出现损害一般病程最少要有2年， 他这么长时间的病程 ... 呵呵！很少见这么热烈的讨论！我们鱼儿斑竹的能力还真没得说。 如果真的是嗜鉻细胞瘤会和劳累有关系吗？ 1这个患者的每次发作都有明显的诱因——劳累或感冒（人在活动的时候）——交感N兴奋性增高——>全身的血流、代谢增快（嗜鉻细胞瘤部位也一样）——>嗜鉻细胞瘤分泌的肾上腺素和去甲肾上腺素增多——>病情加重。 2劳动的时候——>弯腰——>挤压（等于给肿瘤**）——>嗜鉻细胞瘤部位血流加快或出血——>分泌的肾上腺素和去甲肾上腺素增多——>病情加重。

原帖由 songlitao 于 2006-2-23 19:48 发表 是长知识面了， 但是这个病例有点误人分析， 因为嗜鉻细胞瘤，首先应该是血压有骤升骤，但是患者给的病史和资料你在看看， 而且他已经有心脏的损害了，心脏出现损害一般病程最少要有2年， 他这么长时间的病程 ... 我觉得此病例并不是误人分析。当然，每个人都有不同的看法。^_^ 此文的作者也在最后提出了在大量的儿茶酚胺的作用下嗜鉻细胞瘤患者可以发生心律失常,心衰等称为儿茶酚胺性心肌病。病理特点为心肌收缩带坏死,而出现心功能不全的表现。劳累后仍有轻度胸闷,心悸，就不能单纯认为不是嗜鉻细胞瘤引起的。

是长知识面了， 但是这个病例有点误人分析， 因为嗜鉻细胞瘤，首先应该是血压有骤升骤，但是患者给的病史和资料你在看看， 而且他已经有心脏的损害了，心脏出现损害一般病程最少要有2年， 他这么长时间的病程，怎么会没有其他症状，是患者的病例不典型还是说作者问的不清楚，这是个问题？ 我觉得要详细询问病史是很重要的，你看看这个病史？ 者,女性,47岁,因发作性心悸,头晕,乏力,气促,伴恶心,呕吐18个月,加重2日.于2002-6-12入院,入院前18个月患者感冒后出现发作性心悸,头晕,乏力,气促,每次持续约10-15分钟,伴有恶心,呕吐,曾于本院诊断为"病毒性心肌炎","频发房早"给予抗生素和营养心肌治疗,共住院27天病情好转出院,出院后病情教稳定,但是劳累后仍有轻度胸闷,心悸,及胸部隐痛,未作正规治疗.入院前2天,患者感冒后出现发作性心悸,头晕,乏力,气促,而来本院就诊. 他说的是劳细后的胸闷，气短， 如果真的是嗜鉻细胞瘤会和劳细有关系吗？ 这个病史本身就是误导，而且我觉得这个患者应变除了鉻细胞瘤外，肯定也还要有其他的疾病，只是作者没有发现而以，

肺栓塞一般是要咯血的 支持左心衰.全心衰没体循环症状

学习中，谢斑竹提供这么好的病例~

又增长了不少知识，非常感谢啊 真是非常棒的结尾．

非常感谢鱼儿水中游斑竹提供这样好的学习氛围，参与这样的病例讨论使我学到了不少知识。 我想谈谈自己对这个病例讨论的体会 我看这个病例的第一感觉也是考虑“扩张型心肌病并发急性全心衰竭和肺动脉栓塞，这样的诊断可以解释大部分的症状，但是就是不能很好的解释血压的问题，所以后来我在鉴别诊断里用了嗜鉻细胞瘤 ，但是用嗜鉻细胞瘤又不能解释患者的肺部症状、给予酚妥拉明,氯丙嗪，不但没有使病情好转而且加剧了引起的休克和白细胞升高（其实这个白细胞升高已经在提示肿瘤出血,坏死，当时只是考虑是肺动脉栓塞引起的组织坏死）的。 对于休克的产生我想还有一个原因的，应该和应用酚妥拉明,氯丙嗪产生的血压逆转有一定关系的，只是当时没考虑到。个人看法呵呵！！ 学习到的新知识： 在大量的儿茶酚胺的作用下嗜鉻细胞瘤患者可以发生心律失常,心衰等称为儿茶酚胺性心肌病 通过参与对这个病例的分析，我想以后要是遇上这样的患者我应该会减少失误的。也说明我的知识面太窄了。应该继续的努力。

谢谢大家的参与及精彩发言 这是杂志里的一篇思考病例,我一开始看了病例后的考虑 1扩张型心肌病2急性全心衰竭3高血压病4. 2型DM 、5病毒性心肌炎 看了杂志对于本病的分析后觉得自己的知识面太窄,考虑不够全面.也希望大家能够将自己在实际工作中碰到的或在杂志里见到的优秀病例发上来,供大家一起借鉴,学习. 因为杂志里对于此病的鉴别诊断内容过于多,我就没有发上来了,只是摘取了对于此病最后总结的一些重要部分.还请大家原谅. 欢迎大家继续对本病发表自己的看法! ]

回顾病史患者有发作性心悸,胸闷,伴有头晕乏力,恶心,呕吐.体格检查血压升高并且波动大.表现为高血压,低血压,休克交替.对酚妥拉明比较敏感.另外有心脏增大,心力衰竭及血糖升高,白细胞,红细胞,血红蛋白升高等临床表现,故怀疑嗜鉻细胞瘤.进行相应影像学检查后明确诊断 在大量的儿茶酚胺的作用下嗜鉻细胞瘤患者可以发生心律失常,心衰等称为儿茶酚胺性心肌病.也可见局灶性心肌坏死,病理特点为心肌收缩带坏死,临床表现酷似心肌梗死,心肌炎或是扩张型心肌病.此类患者可以出现低血压,原因是: 1.肿瘤出血,坏死, 儿茶酚胺释放骤降 2.肿瘤分泌肾上腺素为主,扩张周围血管 3. 儿茶酚胺性心肌病致使心排血量锐减 .4.大量的儿茶酚胺致使血管强烈收缩,组织缺氧,血管通透性增加,血容量减少,血压降低,继而反射性**儿茶酚胺的释放,血压又升高,如此反复,交替出现. 5.血中大量的儿茶酚胺使血管壁神经交感失去卧位转为立位时反射性增高去甲肾上腺素分泌的能力,从而产生直立性低血压和心动过速. 6.血中组合型多巴胺增多时血压降低,游离型多巴胺增多时心律减慢 本例螺旋CT扫描示肿瘤中心有低密度影,支持肿瘤出血,或坏死导致儿茶酚胺分泌锐减而发生休克. 酚妥拉明等的使用与休克的发生也有关系.而患者出现急性肺水肿是因为大量的儿茶酚胺作用心肌致使发生变性坏死.导致心功能障碍,且休克发生后心功能进一步减退而加重肺水肿. ]

以下是杂志对病例的讨论,供大家参考: 患者入院后第九天再度出现,心悸,烦躁,全身出汗,面色苍白,血压195/120mmHg,心电监护:窦性心动过速.给予酚妥拉明静脉滴注,血压再次下降到83/60mmhg.再给予扩张血管及升高血压治疗后,恢复.行B超检查:左肾上腺区有占位性病变,两次螺旋CT扫描发现左肾上腺瘤 4*4CM,其中心程低密度影,提示肿瘤出血或坏死.给以酚卞明5毫克,每天2次口服.病人症状未再发作.患者于确诊2个月后行手术治疗.手术中发现左侧肾上腺区内3*4*3cm大小肿瘤.行手术切除.肿瘤中心有坏死灶,病理检查证实为嗜鉻细胞瘤. 术后随访至今患者一般情况联好. ]

我把资料下载下来，然后拿到科室讨论了一下，结论是： 诊断：１、扩张型心肌病、心功能Ⅳ级 　　　２、肺部感染 　　　３、糖尿病？糖尿病性心脏病？ 依据：病人目前表现的是全心衰，以左心功能不全为主，右心衰考虑由左心功能不全引起的（左界向左下扩大，口唇发绀，两肺肺淤血，双下肺闻及湿啰音，及颈静脉轻度充盈、肝颈返流征阳性，肝肿大等）。根据血象及肺水肿，有感染可以肯定，另外病人入院后血糖都偏高所以第三个诊断仍要进步观察。病人心衰的原发病因首先考虑扩张型心肌病是因为通过排除其他病最后得出的，对于扩张型心肌病依具有：血压入院升高，心衰控制后正常；心界增大；Ｐ２>Ａ２；对于心脏杂音是这样认为的，病人发生心衰导致心音低钝，影响到心脏杂音（心脏杂音一般在Ⅲ级以为才称有病理性杂音，所以病人入院前可能只有Ⅱ级左右的杂音） 鉴别诊断：１、肺栓塞：病人既往没有风湿病、长期卧床、血栓栓塞等有栓子的病史，而　　　　　　肺栓塞以下肢栓子为主，目前这病人不考虑 　　　　　２、冠心病：此病以绝经后女性发病率开始上升，另外病人既往无心绞痛心肌　　　　　　梗塞等病史，该病可以排除。 　　　　　３、糖尿病性心脏病：病人入院后血糖偏高，既往是否有糖尿病史不详，所以　　　　　　该病仍需进一步明确。 　　　　　４、高血压、高心：病人既往无高血压病史，入院后血压虽然偏高，但心衰控　　　　　　制后血压已经恢复正常，所以该病基本不考虑。 　　　　　５、病毒性心肌病：病人虽然既往有病毒性心肌病史，但通过治疗已经基本恢　　　　　　复，而病毒性疾病一般都可自愈。所以该病也可以排除。 进一步的检查：心脏彩超、冠脉造影、血糖检测（OGTT）等 以上是我们病房三位医生（只有三位）的分析结果，很感谢论坛提供病例，多参与。谢谢！！

临床诊断： 1、病毒性心肌病，扩张型心肌病，全心衰竭，上呼吸道感染，糖尿病应再复查血糖及餐后血糖再定。 2、急性心源性休克，心力衰竭，为应用酚妥拉明10毫克静脉滴注,氯丙啨25毫克肌肉注射,导致a受阻被阻滞之后的血管扩张，血压下降。导致反射**感神经兴奋出现急性左心衰竭。 诊断依据， 1、患者有病毒性心肌炎病史，有上感史 2、查体：体格检查:T37.5,咽部充血, 口唇紫绀,颈静脉轻度怒张,双下肺可闻及少量水泡音,心界向左下扩大.第一心音低顿,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,肺动脉第二心音强于主动脉瓣第二心音.肝肋下4厘米可扪及.肝颈静脉回流征阳性.NS(-)。 3、x线:双肺淤血征,肺纹理增多心影增大。血常规:wbc1.6万.中性0.917,淋巴0.083 血糖8.9mol/ L, ECG:窦性心动过速,V3-v5及aVF导联ST段压低,T波倒置 3.鉴别诊断 1、缺血型心肌病：应有长期及明确的心绞痛心肌梗死病史，但有时在糖尿患者可出现 无痛性心梗及无痛性冠心病，本病是由于冠状动脉供血不良，导致心肌的纤维化，心脏增大，一般以左心增开始，该患心电图可见有缺血改变，有长期的劳累后心悸，胸闷，应注意鉴别,可行心脏彩超明确。 2、肺动脉栓塞：我觉得可以考虑，但又不考虑，原因是因为如果是大动脉的栓塞，应该有很明显的症状，比如说，咯血，呼吸困难，胸痛，应该很明确，而且应该有一些诱因以原发病，比较说下肢的静脉血栓，心内膜炎什么的。如果是小的栓塞那么，不会出现这么长期的临床症状，因为肺部有比较强的代偿能力。你想想有的人做过肺叶切除，他只有一个肺了，也可以维持正常的体力活动，而只是一个小的动脉栓塞，他可能只在急性期有症状，时间长了，肺功能完全可以代偿。但不能排除，可能有持续的小栓塞脱落，阻塞的可能性。

病例特点： 1两次发病都有明显的诱因。 2急性全心衰竭 3有肺栓塞的表现： 急性面容、口唇紫绀、肺动脉高压、休克及肺部罗音。以及血糖血压白细胞短期内升高而病情好转后迅速下降。 4x线:双肺淤血征,肺纹理增多心影增大心电图显示心肌功能受损 5心肌酶正常,肝肾功能正常. 根据以上的那些特点我的初步诊断为： 1扩张型心肌病 2急性全心衰竭 3肺动脉栓塞 鉴别诊断： 1心包积液 如果是心包积液，不能解释休克以及血糖血压白细胞短期内升高而病情好转后迅速下降。 2心肌梗塞 心电图和心肌酶都不支持。 3嗜铬细胞瘤 这个患者的血压的特点是有点像，但是给予酚妥拉明10毫克静脉滴注,氯丙啨25毫克肌肉注射，不但没有使病情好转而且加剧了。反而应用了增强心肌收缩力的多巴氨,多巴酚丁氨静脉后病情得到了好转。

我是一名乡医本对血管病是外行.在此现拙了.望大家原谅. 初步诊断. 病毒性心肌炎.(慢性期急性发作) 诊断依据. 1.感冒后(三周内)出现不能用一般原因解释的发作性心悸,头晕,乏力,气促,伴恶心呕吐. 2.心界向左下扩大.第一心音低顿. 3.窦性心动过速. 4.病毒感染史. 5.白细胞明显减少.以包括中性及淋巴细胞明显减少. 鉴别诊断. 1.糖尿病心肌病. 2.中毒性心肌病. 3,克山病. 在此谢谢鱼儿水中游的热情邀请.