主诉

男性，28岁，
因“发作性心悸、喘憋伴夜间不能平卧1个月”入院。

既往史

高血压病史1个月，未经系统诊治。

查体

呼吸20次/min，血压120/100mmHg。双肺呼吸音清，右下肺可闻及细湿啰音。心界向左下扩大，心律120次/min，心律绝对不齐，S1强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛，双下肢水肿。

辅助检查

生化检查：丙氨酸转氨酶57U/L，总胆固醇2.98mmol/L，甘油三酯0.72mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.81mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.25mmol/L，K+3.98mmol/L；甲状腺功能：促甲状腺激素2.9UIU/ml，游离三碘甲状腺原氨酸4.8ρmol/L，游离甲状腺素15.5ρmol/L，余实验室检查未见异常。入院心电图示房颤律（图1）。24h动态心电图提示平均心律106次/min。超声心动图：全心扩大，左心为主，左室舒张末期内径68mm；室壁厚度正常，运动幅度普遍减低，左室射血分数（LVEF）为30%；各瓣膜形态未见异常，二、三尖瓣运动幅度减低；提示全心扩大，左室舒缩功能减低，轻度二、三尖瓣关闭不全。

初步诊断

（1）心功能不全原因待查，扩张型心肌病？心动过速性心肌病？（2）心律失常，持续性房颤；（3）高血压病（2级）。

诊治经过

入院后予利尿剂（**20mg/d、螺内酯20mg/d及间断静脉应用利尿剂）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，培哚普利4mg/次，1次/d）、洋地黄类药物（***0.125mg/次，1次/d）、β受体阻滞剂（美托洛尔，晨服12.5mg，晚服6.25mg）抗心衰及减慢心室率治疗，低分子肝素（60mg/次，q12h）抗凝治疗。

【家族史】 母亲患高血压病。否认家族遗传病史。
【讨论】 房颤治疗决策 结合该例患者临床特点，如青年男性、无明确病因、有心功能不全症状/体征、心电图房颤律、超声心动图提示全心扩大，尽管初步不能确定心功能不全病因是扩张型心肌病。临床仍应予规范抗心衰治疗，现详尽探讨房颤的治疗决策。 焦点一 房颤治疗策略选择指南建议应根据以下因素制定不同的房颤治疗策略：（1）房颤持续时间及类型；（2）症状严重程度及类型；（3）伴发心血管病；（4）年龄；（5）相关医疗条件；（6）长期或近期治疗目标；（7）药物和非药物治疗方式。对有症状的持续性房颤，可将控制心室率作为近期治疗目标，节律控制作为远期治疗。当影响血液动力学或心功能恶化时，建议早期转复为窦律。临床决策患者为持续性房颤，有血栓高危因素（高血压及心功能不全），不能明确心房有无血栓，应积极抗凝；同时将降低心室率作为近期治疗目标，以缓解症状、改善心功能；观察病情变化，以确定远期治疗计划。 焦点二 室率策略：严格控制还是宽松把握指南建议RACEⅡ研究证实针对无明显症状的持续性房颤患者，严格控制心室率（静息心室率60~80次/min，中等量运动心室率90~110次/min）和宽松控制心室率（静息心室率<110次/min）的复合终点无显著差异。鉴于此，2011年ACCF/AHA/HRS房颤管理指南指出，对于心功能稳定（LVEF>40%）、伴/不伴轻微症状的房颤患者，严格控制心室率并不优于宽松控制心室率，但心功能不全患者应依病情控制心室率。同时，β受体阻滞剂、洋地黄类药物可用于有心衰但无旁道的房颤患者。临床决策该患者的LVEF为30%，心律失常相关症状已严重影响日常生活工作，参照指南推荐，应优先选择严格心室率控制策略，短期内有效缓解症状。入院后，经β受体阻滞剂、洋地黄类药物治疗4d，患者症状有所改善且可胜任日常生活，复查24h动态心电图示平均心律86次/min。 焦点三 节律策略：药物方案还是非药物措施窦性心律对心衰患者控制心室率和改善心功能的重要性已达共识，该患者在控制心室率后是否需转复窦律，是采用药物、射频消融或同步电复律？指南建议2011年发布的ACCF/AHA/HRS房颤管理指南指出：（1）心肌缺血、症状性低血压、心绞痛、心衰且药物治疗未快速起效，房颤伴快速心室率预激、血液动力学不稳定者，同步电复律；（2）适用于发作不频繁的可耐受房颤患者，多非利特、胺碘酮和伊布利特证据最多。近年，欧美指南对导管消融治疗的推荐力度大幅提升。对反复发作的有症状阵发性房颤，抗心律失常药物无效或不耐受时，导管消融可作为Ⅰ类适应证。2010年ESC房颤管理指南指出：导管消融可用于合并心衰且反复发作的有症状房颤（Ⅱb，B）。2011年ACCF/AHA/HRS房颤管理指南指出：导管消融可用于有症状的持续性房颤（Ⅱa，A），但对合并心衰的房颤的导管消融未给出建议级别。2012年HRS/EHRA/ECAS导管消融治疗共识提出，心衰合并房颤选择导管消融是合理的。临床决策该例患者具备如下特点：房颤相关临床症状；持续性房颤具体病程不详；心功能不全诊断明确，尽管房颤与心功能不全的因果关系尚未明确，但可认定窦性心律对心功能改善有意义；左右心房轻度增大，经食管超声心动图未探及左心房血栓；血液动力学稳定。因此决定进一步行导管消融治疗有效转复窦律，以期改善长期预后。该患者复律后予胺碘酮抗心律失常和抗心衰药物，3个月后心功能改善（LVEF65%）。
【焦点四】 抗栓治疗：联合抗栓还是单纯抗血小板指南建议2012年ESC房颤管理指南建议：低危（<65岁和孤立性房颤）房颤可不抗栓治疗（Ⅱa，B）；除有禁忌证，CHA2DS2-VASc评分≥2分者应选择维生素K拮抗剂将INR调至2~3，或用达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班等新型口服抗凝剂（Ⅰ，A）；CHA2DS2-VASc评分1分者建议维生素K拮抗剂或新型口服抗凝剂，应考虑出血风险及患者意愿（Ⅱa，A）；拒绝抗凝治疗者，可考虑抗血小板治疗，阿司匹林75~100mg/d和氯吡格雷75mg/d双联方案，或阿司匹林75~325mg/d（Ⅱa，B）。2012年HRS/EHRA/ECAS导管消融治疗共识指出，无论房颤类型或持续时间，导管消融术后应服用抗凝剂至少2个月；依CHADS2或CHA2DS2-VASc评分，卒中高危者术后不应终止抗凝治疗。临床决策依据房颤卒中新危险分层系统——CHA2DS2-VASc评分，该患者存在左心功能不全和高血压病史，CHA2DS2-VASc评分为2分，应优先选择维生素K拮抗剂或新型口服抗凝剂。房颤抗凝治疗出血风险分层系统——HASBLED评分为1分，属出血低危，可安全接受抗凝治疗。早期予肝素（60mg，q12h），病情稳定后积极抗凝治疗，但患者顾虑口服华法林需定期检测INR以及不堪氯吡格雷相关经济负担，临床医生遵其意仅给予阿司匹林（100mg/d）抗血小板治疗，并告知可能风险与随访注意事项。 焦点五 上游干预：锦上添花还是多此一举指南建议2010年ESC首次将“上游治疗”写入房颤防止指南，其本质为房颤的一级、二级预防（图2）。2010年ESC房颤管理指南指出作为一级预防，ACEI/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）可预防心衰和LVEF减低患者的新发房颤（Ⅱa，A）；ACEI/ARB可预防高血压尤其左室肥厚患者的新发房颤（Ⅱa，B）；他汀类药物可预防冠状动脉旁路移植术、心脏瓣膜介入术后的新发房颤（Ⅱa，B）；他汀类药物可减少器质性心脏病，特别是心衰患者的新发房颤（Ⅱb，B）。对于二级预防，接受电复律和抗心律失常药物复律患者可预防性应用ACEI/ARB防止房颤复发（Ⅱb，B）；无严重结构性心脏病的阵发性或持续性房颤患者，如具备其他用药适应证，可应用ACEI/ARB预防房颤复发（Ⅱb，B）。2011年ACCF/AHA/HRS房颤管理指南指出，ACEI、n-3多不饱和脂肪酸和他汀类药物等“上游治疗”药物或可改善心房重构、防止房颤复发，但需进一步研究。2012年ESC房颤管理指南仍认为，ACEI/ARB与抗心律失常药物合用可减少房颤复律后复发。临床决策该例是持续性房颤伴心功能不全患者，但因为青年患者，更应在转复窦律、抗栓、抗心衰的标准治疗基础上积极、充分地给予房颤二级预防，有效改善心脏重构、预防房颤复发，以期获得长期预后改善。患者入院后即已启动房颤“上游治疗”，予口服指南推荐的培哚普利（4mg/d）。患者进一步随访还在进行中，目前心功能维持在NYHAⅡ级。