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心悸10年,咳粉红色泡沫样痰1天

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刘德龙外科-普通外科 医师

更新时间:2016-11-24 15:33

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病例摘要

【基本信息】女,37岁

【病案介绍】

主诉

【 一般资料】 李XX,男性,32岁。
【 主诉】 发作性晕厥一天。
【 现病史】 一天前肩扛一箱苹果上楼时突然头晕,跌倒在4楼走廊,意识丧失1分钏后神志清楚。除左肩背部与左髋部隐痛外,伴心悸感,略气促,但无恶心与冷汗及头痛,肢体麻木等。
【 体格检查】 体温36.4度,双侧桡动脉,足背动脉波动良好,脉搏86次/分,血压116/84mmHg,意识清楚,平卧位,呼吸平稳,口唇不发绀,颈静脉不充盈,双肺底未闻及干湿啰音,无心前区隆起,心尖区抬举性搏动,胸骨右缘第2肋间可闻及3/6级粗糙的喷射性菱形收缩性,并身颈部传导,主动脉瓣膜第二心音消失,心尖部闻及第四心音,肺动脉瓣第二心音正常。肝脾未及,无双下水肿。
【 辅助检查】 超声心动图示:主动脉瓣回声增强,开放幅度12mm,瓣膜开放口径与主动脉内径之比为46%,左心室内径56mm,室间隔厚度12.5mm,左心室后壁厚度13mm连续多普勒血流频谱显象示收缩期频谱表现为负向的单峰,峰速为3m/s.彩色血流显象:主动脉瓣口血流束变窄,流速增快,呈现出跨主动脉口的红,黄,蓝相间的混叠色彩,在收缩期,于主动脉根部和升主动脉有异常的血流束。 
【 讨论问题】 1.该患者的初步诊断是什么?2.还要做哪些辅助检查?3.有益于改善患预后的有效治疗措施有哪些?

现病史

【 一般资料】 李XX,男性,32岁。
【 主诉】 发作性晕厥一天。
【 现病史】 一天前肩扛一箱苹果上楼时突然头晕,跌倒在4楼走廊,意识丧失1分钏后神志清楚。除左肩背部与左髋部隐痛外,伴心悸感,略气促,但无恶心与冷汗及头痛,肢体麻木等。
【 体格检查】 体温36.4度,双侧桡动脉,足背动脉波动良好,脉搏86次/分,血压116/84mmHg,意识清楚,平卧位,呼吸平稳,口唇不发绀,颈静脉不充盈,双肺底未闻及干湿啰音,无心前区隆起,心尖区抬举性搏动,胸骨右缘第2肋间可闻及3/6级粗糙的喷射性菱形收缩性,并身颈部传导,主动脉瓣膜第二心音消失,心尖部闻及第四心音,肺动脉瓣第二心音正常。肝脾未及,无双下水肿。
【 辅助检查】 超声心动图示:主动脉瓣回声增强,开放幅度12mm,瓣膜开放口径与主动脉内径之比为46%,左心室内径56mm,室间隔厚度12.5mm,左心室后壁厚度13mm连续多普勒血流频谱显象示收缩期频谱表现为负向的单峰,峰速为3m/s.彩色血流显象:主动脉瓣口血流束变窄,流速增快,呈现出跨主动脉口的红,黄,蓝相间的混叠色彩,在收缩期,于主动脉根部和升主动脉有异常的血流束。 
【 讨论问题】 1.该患者的初步诊断是什么?2.还要做哪些辅助检查?3.有益于改善患预后的有效治疗措施有哪些?

既往史

【 一般资料】 李XX,男性,32岁。
【 主诉】 发作性晕厥一天。
【 现病史】 一天前肩扛一箱苹果上楼时突然头晕,跌倒在4楼走廊,意识丧失1分钏后神志清楚。除左肩背部与左髋部隐痛外,伴心悸感,略气促,但无恶心与冷汗及头痛,肢体麻木等。
【 体格检查】 体温36.4度,双侧桡动脉,足背动脉波动良好,脉搏86次/分,血压116/84mmHg,意识清楚,平卧位,呼吸平稳,口唇不发绀,颈静脉不充盈,双肺底未闻及干湿啰音,无心前区隆起,心尖区抬举性搏动,胸骨右缘第2肋间可闻及3/6级粗糙的喷射性菱形收缩性,并身颈部传导,主动脉瓣膜第二心音消失,心尖部闻及第四心音,肺动脉瓣第二心音正常。肝脾未及,无双下水肿。
【 辅助检查】 超声心动图示:主动脉瓣回声增强,开放幅度12mm,瓣膜开放口径与主动脉内径之比为46%,左心室内径56mm,室间隔厚度12.5mm,左心室后壁厚度13mm连续多普勒血流频谱显象示收缩期频谱表现为负向的单峰,峰速为3m/s.彩色血流显象:主动脉瓣口血流束变窄,流速增快,呈现出跨主动脉口的红,黄,蓝相间的混叠色彩,在收缩期,于主动脉根部和升主动脉有异常的血流束。 
【 讨论问题】 1.该患者的初步诊断是什么?2.还要做哪些辅助检查?3.有益于改善患预后的有效治疗措施有哪些?

查体

【 一般资料】 李XX,男性,32岁。
【 主诉】 发作性晕厥一天。
【 现病史】 一天前肩扛一箱苹果上楼时突然头晕,跌倒在4楼走廊,意识丧失1分钏后神志清楚。除左肩背部与左髋部隐痛外,伴心悸感,略气促,但无恶心与冷汗及头痛,肢体麻木等。
【 体格检查】 体温36.4度,双侧桡动脉,足背动脉波动良好,脉搏86次/分,血压116/84mmHg,意识清楚,平卧位,呼吸平稳,口唇不发绀,颈静脉不充盈,双肺底未闻及干湿啰音,无心前区隆起,心尖区抬举性搏动,胸骨右缘第2肋间可闻及3/6级粗糙的喷射性菱形收缩性,并身颈部传导,主动脉瓣膜第二心音消失,心尖部闻及第四心音,肺动脉瓣第二心音正常。肝脾未及,无双下水肿。
【 辅助检查】 超声心动图示:主动脉瓣回声增强,开放幅度12mm,瓣膜开放口径与主动脉内径之比为46%,左心室内径56mm,室间隔厚度12.5mm,左心室后壁厚度13mm连续多普勒血流频谱显象示收缩期频谱表现为负向的单峰,峰速为3m/s.彩色血流显象:主动脉瓣口血流束变窄,流速增快,呈现出跨主动脉口的红,黄,蓝相间的混叠色彩,在收缩期,于主动脉根部和升主动脉有异常的血流束。 
【 讨论问题】 1.该患者的初步诊断是什么?2.还要做哪些辅助检查?3.有益于改善患预后的有效治疗措施有哪些?

【其他】


【 一般资料】 李XX,男性,32岁。
【 主诉】 发作性晕厥一天。
【 现病史】 一天前肩扛一箱苹果上楼时突然头晕,跌倒在4楼走廊,意识丧失1分钏后神志清楚。除左肩背部与左髋部隐痛外,伴心悸感,略气促,但无恶心与冷汗及头痛,肢体麻木等。
【 体格检查】 体温36.4度,双侧桡动脉,足背动脉波动良好,脉搏86次/分,血压116/84mmHg,意识清楚,平卧位,呼吸平稳,口唇不发绀,颈静脉不充盈,双肺底未闻及干湿啰音,无心前区隆起,心尖区抬举性搏动,胸骨右缘第2肋间可闻及3/6级粗糙的喷射性菱形收缩性,并身颈部传导,主动脉瓣膜第二心音消失,心尖部闻及第四心音,肺动脉瓣第二心音正常。肝脾未及,无双下水肿。
【 辅助检查】 超声心动图示:主动脉瓣回声增强,开放幅度12mm,瓣膜开放口径与主动脉内径之比为46%,左心室内径56mm,室间隔厚度12.5mm,左心室后壁厚度13mm连续多普勒血流频谱显象示收缩期频谱表现为负向的单峰,峰速为3m/s.彩色血流显象:主动脉瓣口血流束变窄,流速增快,呈现出跨主动脉口的红,黄,蓝相间的混叠色彩,在收缩期,于主动脉根部和升主动脉有异常的血流束。 
【 讨论问题】 1.该患者的初步诊断是什么?2.还要做哪些辅助检查?3.有益于改善患预后的有效治疗措施有哪些?

病例来源:爱爱医

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l*********w 我爱企鹅

风心病,二尖辨关闭不全,房颤,急性左心衰,心功能Iv级。利尿、扩管、强心。查NTBNP,血生化,血常规,心电图,胸片,心脏彩超。

独****叔 我爱企鹅

是否在风湿性心脏病的基础上,由于输液过快诱发急性左心衰竭和心律失常(心房颤动)

c****3 新手达人

根据病史诊断:心肌病,急性左心衰.治疗:监护,吸氧,坐位,应用**3mg静推,硝酸甘油5mg加入微泵,甲強龙40mg静推减轻肺水肿,喘定0.5加入N.S静滴平喘利尿,加用速尿20mg静推,如果呼吸不好,血氧饱和度不升要及时气管扦管.米力农强心.第一次发言,请指教.

c****3: 补充,完善辅助检查:心电图,电解质,BNP及心脏彩超.

沫******油 实名认证

风湿性心脏病 慢性心功能不全, 房颤 二尖瓣狭窄 急性左心衰, 心功能3级 应强心,利尿 扩血管 此病可做心脏超声确实

陈***金 我爱企鹅

诊断为:1急性左心衰竭 2风湿性心脏病 3心律失常:心房颤动 4慢性心功能不全 心功能2-3级 强心 利尿 抗血管 镇静等

k****k 晋级三级

呵呵,明白。回答不正确当然不能加分了,送我两朵花已经很感激了。谢谢!下次努力!

刘德龙楼主 普通外科医师

1.根据病史和体征,能够得出什么样的诊断? 该患者的主要症状为呼吸困难和咳粉红色泡沫样痰,前者起病时以妊娠和分娩为诱因,以后现为劳力性呼吸困难和夜间阵发性呼吸困难,说明患者存在左心功能不全。一个年轻女性患者,有风湿热的病史,自然要想到风湿性心脏瓣膜病的可能性,结合查体听到心尖部舒张期杂音,基本确定风湿性心脏瓣膜病的诊断。咳粉红色泡沫样痰是肺水肿,心源性哮喘的特异性表现,查体发现心脏疾病的是性体征。由此可以诊断为:风湿性心脏瓣膜病,二尖瓣狭窄,心律失常,心房颤动,急性左心衰竭。 2.立即给予患者的抢救措施有哪些? 一,**注射液3mg,立即静脉注射。 二,西地兰0.2毫克,肌注 三,速尿20毫克溶入10%葡萄糖注射液静注。 四,硝普钠50mg+10%葡萄糖500毫升,6-8滴/分。 五,吸氧。对症治疗。 3.为明确诊断,还需要做哪些辅助检查? 三在常规加心电图,电解质,超声心动图

杨俊标 普通内科医师

1.根据病史和体征,能够得出什么样的诊断?答:风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、慢性心功能不全、急性左心衰、房颤、急性肺水肿。2.立即给予患者的抢救措施有哪些?半卧位、吸氧、使用洋地黄强心,利尿、扩血管药物、镇静等。3.为明确诊断,还需要做哪些辅助检查?答:心脏彩超,电解质,心电图,心肌酶,血沉,风湿因子。

古******争 十周年

一、根据病史和体征能够得出的诊断是:二尖瓣狭窄、急性左心衰、急性肺水肿、风湿性心脏病、房颤。 二、抢救措施: 1、立即让患者取坐位或半坐位,两腿下垂或放低,也可用止血带结扎四肢,每隔15min 轮流放松一个肢体以减少静脉回流,减轻肺水肿。 2、吸氧,建立静脉通路。 3、**镇静,洋地黄制剂,利尿,血管扩张药。 三、辅助检查:X 线胸片、心电图 、心肌酶、风湿因子

z****1 实名认证

诊断:风心 联合瓣膜病 房颤 急性左心衰 患者往有风心病史20年。10年前出现心悸,休息后可缓解,多遇劳累感冒后加重,近因“急性胃肠炎”输液过程中出现呼吸困难,咳粉红色泡沫痰入院。端坐呼吸,周身大汗,皮肤粘膜发绀,二尖瓣面容,双肺布满中小水泡音,哮鸣音,心律148,心律不齐,第一心音强弱不等,胸骨左缘第二肋间肺动脉瓣第二心音亢进伴分裂,心尖部舒张期奔马律及舒张晚期低调杂音。 抢救措施:1坐位,双腿下垂,减少静脉回流。2吸氧3**4快速利尿5血管扩张剂 进一步检查:心电图 x线 风湿四项 心脏超声。

白******堂 我爱企鹅

1.根据病史和体征,能够得出什么样的诊断? 诊断:1).风湿性心脏病。2)二尖瓣狭窄3).急性肺水肿4).心房颤动。 2.立即给予患者的抢救措施有哪些? 1)**:取坐位或半卧位,两腿下垂,以减少静脉回流。2) 吸氧:高流量6-8L/分,50%酒精湿化吸氧。3) 镇静剂:皮下或肌内注射**5-10mg或哌替啶50mg,对于昏迷休克严重肺部疾病患者禁用。4) 利尿剂:静注快速利尿剂,减少回心血量。5) 强心剂:缓慢静注西地兰0.2-0.4mg 6) 血管扩张剂:降低前后负荷7) 氨茶碱:解除支气管痉挛,稀释后缓慢静注 8) 糖皮质激素:**,减少毛细血管通透性,降低周围血管阻力。9) 密切观察神志、面色、心律、心律、呼吸、血压、尿量、滴速、用药反应等。 3.为明确诊断,还需要做哪些辅助检查? 心电图,超声心动图,X线,心导管检查。

n****n 持之以恒LV1

1 诊断:风湿性心脏病(二尖瓣狭窄) 急性左心衰 2 抢救措施:1吸氧 2**镇静 3 利尿 4 快速洋地黄化 5减少静脉回流 采用束臂带同时束缚3个肢体,压力维持在收缩压与舒张压之间,每15min轮流将一肢体的束臂带放松15min,换缚未束肢体 6 肾上腺皮质激素 3 还需要做哪些辅助检查:血生化,电解质,尿常规,心电图 X线 超声心动图 放射性核素检查 风湿一套

a****3 人见人爱LV1

1诊断;风心病,二尖瓣狭窄并发房颤,急性肺水肿 2措施:患者取坐位,吸氧,**5-10mg静脉缓注,快速利尿,血管扩张剂(选用硝酸酯类以减轻心前负荷),洋地黄类药物,抗凝等。 3进一步检查:x线,心电图,心脏彩超,心导管检查,风湿因子

w****6 持之以恒LV1

风心病.二尖瓣狭窄。急性左心衰,急性肺水肿。

周***安 我爱企鹅

1 风湿性心脏病二尖瓣狭窄 急性肺水肿 心衰3度 2 (1) 纠正缺氧 缺氧使毛细血管通透性增加引起肺水肿,而肺水肿形成后更加重了肺毛细血管缺氧,形成恶性循环,故纠正缺氧是治疗肺水肿的首要措施。可将氧气先通过70%酒精湿化后吸入,也可用1%硅酮溶液代替酒精,降低泡沫的表面张力使泡沫破裂,改善肺通气功能。   (.2改善静脉回流 病人应取半卧位或坐位,两腿下垂以改善肺活量和减少静脉回流,减轻心脏的前后负荷。   (.3** 一般3-5mg静脉注射,必要时可隔15分钟注射一次。病情轻者5-10mg皮下或肌注。**可消除病人的焦虑情绪,又可反射性地扩张周围血管,减少回心血量。**有抑制呼吸的作用,对于高龄、哮喘、昏迷、严重肺部病变、呼吸抑制和心动过缓者应慎用或禁用。   (1)氨茶碱 它具有扩张支气管作用,增加肾血流,并对心肌有短暂的正性肌力作用及静脉轻度扩张,因而能降低左心室充盈压和轻度利尿作用。常用250mg稀释于20-4Oml溶液中静推10-15分钟,1-2小时可重复一次。   (5 )利尿剂 可用髓袢利尿剂如静注速尿20-4Omg或丁尿胶1-2mg,以减轻血容量,降低前负荷。   (6 )洋地黄 对于肺水肿伴有心房颤动或室上性心动过速,心室率很快的病人,给予西地兰0.2-0.4mg稀释于20-4Oml溶液中静推(缓慢)。   (7 )扩血管药物 若经上述治疗心衰仍未控制,可静滴血管扩张剂,常用硝普钠、硝酸甘油、酸妥拉明等。   2 针对肺水肿的诱因并加以治疗 本患者本身就有心衰,大量输液后 回心血量增多 ,循环负荷加重,导致急性肺水肿的发生,临床应加以注意。  3 在紧急处理以后,病情稳定时,应查找引起肺水肿的基础心脏病变,如胸部X线,心脏超声,心电图等均有辅助诊断价值。如二尖瓣狭窄者施行紧急二尖瓣分离术等。

b****5 持之以恒LV5

1.根据病史和体征诊断?急性左心衰,肺水肿 风心病,二尖瓣狭窄, 立即给予患者的抢救措施有一、镇静:皮下或肌肉注射**5-10mg或**50-100mg,使病人安静,扩张外周血管,减少回心血量,减轻呼吸困难。 二、吸氧:加压高流量给氧每分钟6-8升,可流经25-70%酒精后用鼻管吸入,加压可减少肺泡内液体渗出,酒精能降低泡沫的表面张力使泡沫破裂,从而改善通气,也可使用有机硅消泡剂消除泡沫。 三、减少静脉回流:患者取坐位或卧位,两腿下垂,以减少静脉回流,必要时,可加止血带于四肢,轮流结扎三个肢体,每5分钟换一肢体,平均每肢体扎15分钟,放松5分钟,以保证肢体循环不受影响。 四、利尿:静脉给予作用快而强的利尿剂如速尿20-40mg或利尿酸钠25-40mg加入葡萄糖内静脉注射,以减少血容量,减轻心脏负荷,应注意防止或纠正大量利尿时所伴发的低血钾症和低血容量。 五、血管扩张剂:静脉滴注硝普钠或酚妥拉明以降低肺循环压力,但应注意勿引起低血压,也可舌下含化硝酸甘油或二硝酸异山梨醇降低肺循环静脉压。 六、强心药:如近期未用过洋地黄类药物者,可静脉注射快速作用的洋地黄类制剂,如西地兰、毒毛旋花子甙K等,对二尖瓣狭窄所引起的肺水肿,除伴有心室率快的心房颤动外,不用强心药,以免因右心室输出量增加而加重肺充血。 七、氨茶碱:对伴有支气管痉挛者可选用,氨茶碱0.25g加入10%葡萄糖液20ml稀释后静脉缓慢注入,可减轻支气管痉挛,扩张冠状动脉和加强利尿。副作用:室性早搏或室性心动过速。故应慎用。 八、皮质激素:氢化考的松100-200mg或**10mg加入葡萄糖液中静滴亦有助肺水肿的控制。 九、原有疾病和诱发因素治疗:如有发作快速性心律失常,应迅速控制。 3.为明确诊断; 心电图。X线,超心动图,心导管检查等

w***冷 新手达人

诊断:风心病,二尖瓣狭窄,急性左心衰 诊断依据: 心悸10年,咳粉红色泡沫样痰1天,患者10年前于妊娠后期活动后自觉轻度心悸,休息可缓解。分娩后上述症状加重,当地医院给予***,氢**等药物治疗后症状缓解.每于劳累或“感冒”时再次出现上述症状,近半年来自觉气短较前明显,一般活动即可诱发在当地.医院静脉输液治疗,当输液3小时,进液量约1000ml时.患者突然呼吸困难加重,频繁咳嗽,咳粉红色泡沫样痰而紧急***。既往于20年前有风湿.30次/分.呼吸急促,端坐呼吸,周身大汗,皮肤,粘膜明显发绀,二尖瓣面容.双肺布满中小水泡音及哮喘音,心律148次/分,心律绝对不齐,第一心音强弱不等,胸骨左缘第2肋间肺动脉瓣第二心音亢进伴分裂,于心尖部可听到舒张期奔马律及舒张晚期低调杂音. 抢救措施: 吸氧.病人采取半卧位或坐位,减少静脉回心血量。快速洋地黄化使用西地兰,静注利尿剂速尿促使钠和水的排泄,使用血管扩张剂。消除肺水肿. 进一步检查: 心电图。X线,超心动图,心导管检查。风湿四项

w***冷 新手达人

诊断:风心病,急性左心衰 抢救措施: 吸氧.病人采取半卧位或坐位,减少静脉回心血量。快速洋地黄化使用西地兰0.2mg,静注利尿剂速尿促使钠和水的排泄,使用血管扩张剂。消除肺水肿. 进一步检查: 心电图。X线,超心动图,心导管检查。风湿四项

任****8 晋级二级

诊断:1.急性充血性心衰、2.风心病、3.二尖瓣狭窄. 诊断依据: 1.患者10年前于妊娠后期活动后自觉轻度心悸,休息可缓解。分娩后上述症状加重,时有夜间憋醒。当地医院给予***,氢**等药物治疗后症状缓解。 2.每于劳累或“感冒”时再次出现上述症状,近半年来自觉气短较前明显,一般活动即可诱发。 3.入院前一天,因“急性胃肠炎”在当地医院静脉输液治疗,当输液3小时,进液量约1000ml时,患者突然呼吸困难加重,频繁咳嗽,咳粉红色泡沫样痰而紧急***。 抢救措施: 吸氧.病人采取半卧位或坐位,减少静脉回心血量。快速洋地黄化使用西地兰,静注利尿剂速尿促使钠和水的排泄,使用血管扩张剂。消除肺水肿. 进一步检查: 心电图。X线,超心动图。

k****y 我爱企鹅

诊断:1.风心病 2.二尖瓣狭窄 3.急性左心衰 依据:1.风心病史 2.呼吸急促,端坐呼吸,周身大汗,皮肤,粘膜明显发绀,二尖瓣面容。颈静脉无怒张。双肺布满中小水泡音及哮喘音,心律绝对不齐,第一心音强弱不等,3.第2肋间肺动脉瓣第二心音亢进伴分裂,胸骨左缘于心尖部可听到舒张期奔马律及舒张晚期低调杂音 2.立即给患者的抢救措施是:1.患者取坐位,双腿下垂,以减少静脉回流 2.吸氧 3.**止痛 4.快速利尿 5.血管扩张剂的应用6.洋地黄类药物的应用 7.氨茶碱 3.还应做的检查:超声心动图 心电图检查 X光检查