【病案介绍】
主诉
患者，女，17岁，高二学生，体重56kg，本社区人。
头痛4年，加重5小时。
现病史
病人与今天下午（3月26日）2时左右下课去卫生间小便后无明显原因自感头痛头晕，上课后看黑板出现双影，并感觉模糊不清，揉眼后会短暂的变清楚，如此反复。较大物体能看清，但较小物体如字看不清。头痛以后枕部及双太阳穴处为重，为胀痛、闷痛，起初疼痛较轻，后来逐步加重，伴恶心及干呕、四肢无力，教室放音乐时也感觉烦躁，伴有头沉、头晕，自述为像转多圈后突然停下的感觉，无耳鸣，无转头加重，坚持到晚8时晚自习没结束因不能耐受遂通知家长接回来诊。自学校下楼时感觉腿部反应迟钝，迈步的动作较迟于大脑的意识。发病来大小便无异常。
既往史
于4年前，出现感冒后头痛，后每于感冒后易引发头痛，但经治疗感冒痊愈后头痛也会好转，疼痛程度较轻。曾于去年有类似发作一次但较轻，当时来诊时考虑血管神经性头痛，经肌注安痛定，输液甘露醇后暂时缓解，但第二天又发作，去三甲医院后建议CT检查，因嫌预约时间太长（需两天后）加上头痛自动好转而放弃。曾检查眼科，视力左眼0.2，右眼2.0，左眼弱视。此外无传染性疾病及其他病史。
个人史
生于本地，未到过疫区及牧区，早产儿，孕7个月时因计划生育检查被迫药物催生。月经史：13岁初潮，初期痛经，后经中药治疗缓解，但月经一直不规律，以拖后为主，常常2-3个月来一次，量中等。
查体
T：36℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：130/85mmHg
神清精神差，座位，双手按太阳穴处，偶尔用右手轻拍打后头部，或俯头与双膝，烦躁，不愿睁眼；语言清楚，能正确表达和回答问题，查体合作；头颅无畸形，颈软无抵抗，颈椎各椎体无压痛，颈椎右侧肌肉压痛明显，向上延伸至头顶及太阳穴，双太阳穴处压痛，以右侧为著；眼眶无压痛，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，视力差，半米距离不能看清书本的字，未测及明显重影；视野检测正常，无视野缺损和偏盲；有轻度水平型眼震；鼻无嗅觉异常;牙无疼痛，咽无红肿，扁桃体不大，双肺呼吸音清，未及啰音，心律80次/分，律齐未及杂音；腹平软，无压痛，肝脾未及；四肢肌力4级，肌张力可，双下肢抬高可达75度，膝腱反射正常，Oppenheim征（+-），巴彬斯基征（—）。
【诊治过程】
诊治经过
系统检查后不能明确诊断，建议颅脑CT检查。家长联系上级医院亲戚，说明日一早检查，要求控制一下头痛，过去今晚，遂按血管神经性头痛给予安痛定2ml肌肉注射，尼美舒利1片口服，并继续观察。在等待观察过程中，发现病人头痛头晕成阵发性，约5、6分钟左右发作一次，持续约5、6分钟又缓解，反复发作，发作时疼痛部位（颈椎偏右侧及双太阳穴处）有热感，面色轻度潮红，伴有烦躁，用药30分钟后无缓解，遂给予甘露醇125ml快速静滴，输完后述有所减轻，因时间关系没再观察，病人回家。病人昨天到上级医院就诊，结果颅脑CT正常，因去时头痛很轻微，医生说考虑为学习压力增大导致的功能性头痛，未予治疗，要求注意休息即可。
病例来源：爱爱医
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全部评论
为什么非得认为她有病？十多岁女孩，花季！就被高考这个**给祸害了。她只要脱离高考马上好转！
鼻窦炎的可能性大
b****i： 她四年前感冒后出现头痛，且以后每每感冒后都出现头痛，感觉像是鼻窦炎，可以排个CT查一下鼻窦，再加上患者长时间学习，可能坐姿不良，颈椎受损，可以做颈部CT，看是否有颈椎间盘膨出
像是个综合原因导致的发病 首先是学生，学习压力大，座位姿势不良，可导致颈椎发生病变导致头痛 其次，该生视力没有矫正，有没有青光眼，眼压情况如何， 另外，病人例假长期不正常，要考虑是否是经期头痛 感觉最可能的还是跟颈椎有关系
该正属于筋挛病，曾经治疗过类似患者。
回复 16楼 绿漫天涯 颈椎横突后结节左右高低不一致，后突者当有压痛，手法复位效果颇佳，再X线正侧位看看颈椎曲度变化，棘突和横突序列变化
有没有可能青光眼？眼科详细检查没有？测眼压没有啊？ 压力大？晚上没有休息好，精神紧张等都会引起神经性疼痛，对症止痛治疗就行。 告知头颅CT已经排除颅内重大疾病，可放松心情。
补充问诊 有没有遗尿症状 建议做颈部多普勒
感觉像癫痫发作？还有近视。
回复 15楼 -上善若水- C1-2移位引起的话是否应该有颈椎椎体的压痛？头半棘肌、斜方肌肌腱以及颈部筋膜发生水肿痉挛倒是有可能，病人为高中学生，学习压力较大，座位学习时间长。这个该作何检查以进一步明确？
l****7： 拍个颈部CT或者MRI看看，或者找个疼痛科的医生会诊一下，如果是颈椎引起的是可以容易诊断的，还要考虑是否左右视力差距大引起的，找五官科会诊一下
回复 8楼 绿漫天涯 一般是C1.2转移为引起，因其与交感神经有交通支 故可引起一些交感神经症状 如心悸，无力，恶心等症状 亦可因其眼花耳鸣等症状
患者头痛四年，今天十七，也就是从十三开始的，月经也是十三开始的，会不会跟月经有什么关系？这次的发病也是上厕所后引起的！ 患者月经情况应该再详细的问问，是不是跟月经有关系，比如：经前期综合症！
回复 9楼 绿漫天涯 视力疲劳症状是指阅读、写字或作近距离工作稍久后，可以出现字迹或目标模糊，眼部干涩，眼睑沉重，有疲劳感，以及眼部疼痛与头痛，休息片刻后，症状明显减轻或消失。此种症状一般以下午和晚上为最常见。严重时甚至恶心、呕吐。
回复 9楼 绿漫天涯 为什么不矫正视力？？单眼的近视如果不即使矫正会越来越严重的，废用性萎缩！ 如果让我现在不带眼睛，时间小的话，会感觉眼很累，再时间长了就会头痛，难受！ 这病例给我的感觉还是视力的问题！！
回复 6楼 yjb5200120 癫痫的确是需要排除的疾病，已要求家属再次发作时进行相关脑电图检查。
回复 5楼 飞白砌玉 颈肌综合症 ： 凡由颈部肌肉及其它软组织的病变，而产生一系列症状和这些肌肉及其它软组织的病变致使周围重要组织，如臂丛神经、交感神经、颈总动脉（颈动脉、椎动脉）受到压迫，呈现相应的临床症状者为“颈肌综合症”。 查看了颈肌综合症的几种类型，与此病例都有所不符。 鼻窦炎主要疼痛部位为前额痛，疼痛特点应为持续性疼痛，本病例无鼻部相关症状不支持。 脑电图检查是我跟病人家属提到的，要求在发作时给予相关检查，排除癫痫。另外我要求家属给予内分泌激素的相关检查，因病人月经极不规律，不知是否与此有关！
回复 3楼 wxb3674 病人没戴眼镜，没有纠正。可如果是屈光不正引起的，应该是持续发作，而不是突发性的。
枕大神经卡压 -上善若水- 发表于 2012-3-28 17:00 http://www.iiyi.com/bbs/images/common/back.gif 枕大神经卡压综合症是由于外伤、劳损或炎性**等原因导致局部软组织渗出、粘连和痉挛，**、卡压或牵拉枕大神经，引起头枕顶放射痛为主要表现的一种临床常见病。 现代医学认为枕大神经卡压综合症是由于寰枕关节发生轻微移位或头半棘肌、斜方肌肌腱以及颈部筋膜发生水肿痉挛等各种病理改变时，挤压从中穿过的枕大神经而产生的一系列综合症状。 患者可见头枕顶放射痛，疼痛性质为**样疼痛。**搜集整理主要位于一侧的枕下并向枕上头顶，甚至可波及前额及眼眶区。颈肌紧张强迫头位；乳突与枢椎棘突间连线的中点（相当于风池穴处）有压痛，上位颈椎棘突或棘突旁有压痛并放射至头顶及前额部；枕部皮下可触及结节性压痛，后枕部有感觉过敏或减退，少数病程较长者有脱发现象。 症状上有点像！病人颈椎无压痛，难道是肌肉痉挛有关？不过眼睛的表现不好解释。
奇怪。。。
做一下发作时的脑电图，感觉像癫痫发作。 4年前感冒后头痛，是否当时患了脑炎，留下潜在隐源性感染病灶，异常放电导致的呢？ 患者发病为发作性，多次发病，固定性发作都是癫痫的特点。 可以使用卡马西平试着治疗。
做做脑电图。ct排除鼻窦炎 头痛恶心头晕，颈椎右侧肌肉压痛明显，向上延伸至头顶及太阳穴，双太阳穴处压痛，以右侧为著，感冒加重，像颈肌综合征引起的颈源性头痛。