【 一般资料】
患者男性，28岁，长途货运司机
【 现病史】
患者4个月前出现气短乏力，活动后明显，进行性加重，无阵发性夜间呼吸困难；2周来发热，体温最高达39.8℃，伴干咳，呼吸困难加重，不能活动。病人无畏寒、寒颤，无咳痰、咯血，无盗汗；发病以来病人体重下降10kg.
【 既往史】
既往体健。
【 体格检查】
T40.0℃，P135次/分，R36次/分，BP90/60mmHg;神志清，呼吸窘迫，口唇紫绀，颈静脉无怒张。心界不大，未闻及心脏杂音；双下肺少量湿啰音。腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛。无杵状指，双下肢不肿。不吸氧血氧饱和度65%,储氧面罩吸氧10L/min为92%.
【 辅助检查】
血常规：WBC23.57×109/L,GR94%,Hb123g/L,PLT230×109/L;肝肾功能正常；血沉（ESR）38mm/第1h末；C-反应蛋白（CRP）>160mg/dl;血气分析（储氧面罩吸氧10L/min）：pH7.47,PCO225mmHg,PO260mmHg,HCO3-18.2mmol/L.X线正位胸片：弥漫性结节索条影，双下肺明显（图1）。
【 初步诊断】
肺隐球菌感染？ARDS
【 治疗】
入院后患者经广谱、覆盖霉菌的强有力的抗生素治疗3天仍无好转，社区获得性肺炎的常见病原体基本可以除外，应重点考虑非典型病原体如军团菌、奴卡菌、卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）、耐氟康唑的真菌及病毒等。另外，尽管患者症状和影像都不支持结核，且多次痰检阴性，但结核病的临床表现可以很不典型，仍然不能除外。HIV抗体初筛、痰及血培养均阴性，病原学检查没有线索，经验治疗无效，入院第3天患者的胸部高分辨CT示：双肺间质病变，双下肺实变，（图2）。加用甲泼尼龙40mgQd静点，患者体温降至37.5℃，呼吸困难明显缓解，但仍不能脱离高流量吸氧。追问病史，病人在起病前曾有多次冶游史，近半年来反复发作口腔溃疡，表面有黄苔，外院经镜检诊断为"鹅口疮",抗真菌治疗后好转。予进一步检查后，患者找到基本病因，改用磺胺甲唑（复方新诺明，SMZco）4片tid,将甲泼尼龙加量至40mgbid,1周后减至40mgqd,后逐渐减量至停用。患者病情逐渐好转，体温正常，呼吸困难缓解。离院回家后继续口服SMZco治疗，2周后随访，病人已下地活动。
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燕南飞版主！非常感谢您，让您辛苦了！
回复 28楼 董之泉 已经帮你加分，还赚三朵鲜花。。真划算哦
燕南飞版主您好！我答对了怎么不给加分呢？
答案公布： 最后诊断：原发性纵隔大B细胞淋巴瘤 诊断依据： 1386134 图所示可见：大量淋巴细胞，并可见浆细胞、嗜酸粒细胞、中性粒细胞、组织细胞、成纤维细胞及纤维组织。在多种反应性细胞成分背景中散在数量不等的典型RS细胞及其变异型 结合患者年龄特定和免疫组化结果。考虑纵隔大B细胞淋巴瘤 治疗：大家都比较了解的。
诊断：1，非何杰金氏淋巴瘤(B淋巴细胞型) 依据：咳嗽，咳痰，喘憋2周 活动后胸闷，气短夜间平卧加剧，右侧卧位缓解 李凡他试验（++++） CD20（+）C反应蛋白升高 心脏彩超示心包积液 双肺呼吸节律均匀，右肺呼吸活动度减低，触觉语颤减弱，右肺叩诊呈实音，CT引导下纵隔肿物穿刺活检，镜下示肿瘤细胞浆 丰富，透明，被胶原纤维分隔 化疗症状缓解 治疗：利妥昔单抗联合环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、**（R-CHOP）方案化疗
最后诊断：1、原发纵隔大B细胞淋巴瘤2、结核性心包炎 诊断依据：1、；CT引导下纵隔肿物穿刺活检病理提示为原发纵隔大B细胞淋巴瘤 2、患者青年学生，受凉后咳嗽、咳痰，渐出现活动后胸闷，气短，夜间平卧位休息时加剧，右侧卧位可稍缓解，无法胜任日常体力活动，无畏冷、发热、心悸、口唇发绀，无胸痛、咯血、双下肢浮肿。 3、体格检查; 患者神志清楚，口唇无紫绀，巩膜无黄染，全身皮肤未见皮疹、皮下淤点、淤斑等，无肝脏、蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。气管居中，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸节律均匀，右肺呼吸活动度减低，触觉语颤减弱，右肺叩诊呈实音；右下肺呼吸音低，双肺未闻及明显干湿性音及胸膜摩擦音。心律84次/分，律齐。腹软，无压痛，肝脾未触及肿大，双下肢无水肿。 4、实验室检查：CRP3.52，血ADA50，LDH737，心包积液外观浑浊，LDH1635，ADA70，李凡他实验+++，考虑渗出液，ADA70，心包积液的性质应为结核性。x线，肺CT都提示心包积液，及纵膈肿物 进一步检查：完善心电图，心脏彩超，ct强化扫描，抗酸染色，必要时作全身骨扫描 下一步治疗：继续目前化疗，心包穿刺抽液，减轻患者的心包填塞的症状，异烟肼，利福平、吡嗪酰胺、链霉素抗痨治疗
纵隔非霍奇金淋巴瘤 心包积液、渗出性心包炎（肿瘤性）
诊断：社区获得性肺炎（考虑链球菌感染） 风湿性心脏病 心包积液 恶性淋巴瘤
诊断：1、支原体肺炎？ 2、渗出性心包炎（肿瘤性） 依据:症状和辅检 治疗：按病因治疗
诊断：非霍奇金淋巴瘤(NHL) 依据：患者入院前2周受凉后出现阵发性咳嗽、咳痰，痰量少，色白，质地较黏稠，渐出现活动后胸闷，气短，夜间平卧位休息时加剧，右侧卧位可稍缓解，呼吸节律均匀，右肺呼吸活动度减低，触觉语颤减弱，右肺叩诊呈实音；右下肺呼吸音低，。辅助检查： 辅助检查 ①心电图示窦性心动过速；②甲状腺超声示未见明显异常回声，双颈部淋巴结肿大；③心脏彩超示心包积液（大量）；④心包积液涂片示血性背景中见成团细胞，退变明显，仅轻度异型；⑤CT引导下背景中见成团细胞，退变明显，仅轻度异型；⑤CT引导下纵隔肿物穿刺活检，镜检示细胞大小均匀，肿瘤细胞胞浆丰富、透明，被胶原纤维分隔，结合免疫表型符合非霍奇金纵隔（胸腺）大B细胞淋巴瘤。1010 ml。病理诊断“原发纵隔大B细胞淋巴瘤”X线示右心缘旁可见高密度影，纵隔向右侧扩大。CT：前上纵隔见高密度包块影，密度不均，边缘欠清晰。后给利妥昔单抗联合环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、**（R-CHOP）方案化疗。患者喘憋症状明显缓解。 治疗：放疗、化疗。生物沱疗；骨髓或造血干细胞移植。
诊断：原发纵隔大B细胞淋巴瘤 诊断依据：此病起源于胸腺，常见于青年人。突出表现为纵隔肿块侵犯邻近器官（如肺、胸膜和心包），本例患者病程短，进展快，肿大淋巴结融合成块，由此可引发咳嗽、胸痛、上腔静脉综合征及心包积液等。该病与其他弥漫大B细胞型淋巴瘤在遗传学上明显不同，而与经典型霍奇金淋巴瘤相似。多数患者病变局限于颈胸部，出现巨块（>10cm）或恶性胸腔积液者提示预后不良。 继续检查：x线下确定该纵隔肿物的大小，假设>10cm提示预后不良，则采取相应治疗。 治疗： 该病治疗方案参照弥漫大B细胞性淋巴瘤，预后也与后者相似。目前R-CHOP方案已经成为治疗成年人进展型弥漫大B细胞型淋巴瘤标准治疗方案。 对于具有不良预后特征的患者，临床医生可先通过常规治疗使其病情缓解，随后采用大剂量化疗及自体造血干细胞移植方案。复发部位常位于淋巴结外区域（如中枢神经系统、肺、胃肠道、肝、卵巢和肾）。
]诊断原发纵隔大B细胞淋巴瘤 依据１右肺呼吸活动度减低，触觉语颤减弱，右肺叩诊呈实音；右下肺呼吸音低，双肺未闻及明显干湿性音及胸膜摩擦音。２。CT引导下纵隔肿物穿刺活检，镜检示细胞大小均匀，肿瘤细胞胞浆丰富、透明，被胶原纤维分隔，免疫组化结果见表，结合免疫表型符合非霍奇金纵隔（胸腺）大B细胞淋巴瘤。 ３。利妥昔单抗联合环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、**（R-CHOP）方案化疗。患者喘憋症状明显缓解。
非霍奇金淋巴瘤
1.说出该病例的最后诊断： 原发纵隔大B细胞淋巴瘤 2.列举出诊断依据： 1、青年，CT引导下纵隔占位穿刺病理检查示原发纵隔大B细胞淋巴瘤 2、心脏彩超示心包积液，心包积液涂片示血性背景中见成团细胞，退变明显，仅轻度异型； 3、诊断“原发纵隔大B细胞淋巴瘤”后给予利妥昔单抗联合环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、**（R-CHOP）方案化疗。患者喘憋症状明显缓解。 3.为确诊本病还需做何种检查？如何治疗？ 基本上病检后诊断明确，目前R-CHOP方案已经成为治疗成年人进展型弥漫大B细胞型淋巴瘤标准治疗方案。对于具有不良预后特征的患者，临床医生可先通过常规治疗使其病情缓解，随后采用大剂量化疗及自体造血干细胞移植方案。
1支原体肺炎？？ 2渗出性心包炎（肿瘤性）
一、最后诊断：1.NHL 2. 化脓性心包炎 3.心包积液4急性心力衰竭（心功能不全3级） 5.右肺转移癌伴右下肺不张 二、诊断依据;1.呼吸系统表现：受凉后出现阵发性咳嗽、咳痰，痰量少，色白，质地较黏稠2.循环系统表现：渐出现活动后胸闷，气短，夜间平卧位休息时加剧，右侧卧位可稍缓解，无法胜任正常的日常工作3.全身表现：精神疲乏，睡眠欠佳4.体征：右肺呼吸活动度减低，触觉语颤减弱，右肺叩诊呈实音；右下肺呼吸音低5.辅助检查：wbc及n增高，心包积液生化常规呈显渗出液6.经R-CHOP化疗方案后喘憋症状明显缓解. 三 、治疗：1.抗感染治疗2.营养支持治疗3.全程R-CHOP方案化疗4.如果体质可以耐受应配合放疗
NHL病：依据：患者入院前2周受凉后出现阵发性咳嗽、咳痰，痰量少，色白，质地较黏稠，渐出现活动后胸闷，气短，夜间平卧位休息时加剧，右侧卧位可稍缓解，CT引导下纵隔肿物穿刺活检，镜检示细胞大小均匀，肿瘤细胞胞浆丰富、透明，被胶原纤维分隔，免疫组化结果见表，结合免疫表型符合非霍奇金纵隔（胸腺）大B细胞淋巴瘤。 需要做病理活检 chop方案化疗！
诊断：1 原发纵膈大B细胞淋巴瘤 2 心包积液 依据：1 男性青年患者 2 临床表现已咳嗽、咯痰，活动后出现胸闷、气短，夜间平卧及休息时加剧。右侧卧位可缓解，无法胜任日常体力活动等。 体格检查右肺呼吸活动度减低，触觉语颤减弱，右肺叩诊呈实音，右下肺呼吸音低。 3 活检结果及心脏彩超结果均可支持此诊断。 治疗 联合化疗为主采用CHOP方案治疗。
诊断： 原发纵隔大B细胞淋巴瘤 诊断依据： 1、主诉：咳嗽、咳痰、喘憋2周； 2、现病史：入院前2周受凉后出现阵发性咳嗽、咳痰，痰量少，色白，质地较黏稠，渐出现活动后胸闷，气短，夜间平卧位休息时加剧，右侧卧位可稍缓解，无法胜任日常体力活动； 3、查体：双肺呼吸节律均匀，右肺呼吸活动度减低，触觉语颤减弱，右肺叩诊呈实音；右下肺呼吸音低，双肺未闻及明显干湿性音及胸膜摩擦音； 4、辅助检查：胸片检查示纵隔内一巨大占位性阴影；心脏彩超示心包积液（大量）；心包积液涂片示血性背景中见成团细胞，退变明显，仅轻度异型；门诊胸部增强CT示纵隔内一形态不规则巨大肿物，密度不均，边界不清，主气管及左右支气管、肺动脉及上腔静脉均受压；CT引导下纵隔占位穿刺病理检查示原发纵隔大B细胞淋巴瘤。 鉴别诊断：患者有心包积液，但无低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状，由于心包积液以多核细胞为主，尤其伴有纵隔肿物，故不支持结核性心包炎诊断。应注意与前上纵隔肿瘤鉴别。 治疗：予利妥昔单抗联合环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、**（R-CHOP）方案化疗。目前R-CHOP方案为成年人的标准治疗方案，对于预后不良者予常规治疗后继大剂量化疗及自体造血干细胞移植。
诊断：1.非何杰金氏恶性淋巴瘤（B细胞型）2.心包积液 诊断依据：咳嗽，咳痰，喘憋2周 活动后有胸闷气短。夜间平卧加剧，右侧卧位能缓解 李凡他试验（++++）与 CD20（+）心脏彩超示心包积液 CT引导下纵隔肿物穿刺活检，镜下示肿瘤细胞浆透明，被胶原纤维分隔化疗症状缓解 治疗：R－CHOP方案化疗