【 主诉】
皮疹半月天，发热、咳嗽、气短一周
【 现病史】
患者半月前无诱因出现双小腿散在红色结节性皮疹，渐累及双上肢和躯干。我院皮肤科考虑"湿疹",予抗过敏治疗后无好转。1周前患者受凉后出现每日午后中度发热，伴白色黏痰，偶有血丝痰，并有活动后气短、胸闷。血常规：白细胞（WBC）9.29×109/L,嗜酸性粒细胞（EOS）9.7%,中性粒细胞（NEU）69.2%,血红蛋白（Hb）、血小板（PLT）正常；血气（自然）分析：PO265.6mmHg.X线胸片示双下肺阴影（图1a）。遂予左氧氟沙星0.2g2次/日×3天静滴，患者气短加重，皮疹逐渐破溃、流脓、结痂，遂以"肺炎，皮疹待查"收入院。患者病程中无口腔溃疡、关节痛。
【 既往史】
患者幼时易发生皮肤过敏，20岁曾患鼻窦炎；近1个月自感左下肢外侧麻木。否认哮喘病史。对青霉素过敏。吸烟15年，每日20支。入院查体T38℃，浅表淋巴结不大，四肢可见大小不等结节性红色丘疹，直径最大7cm,中央隆起，局部发硬，无压痛，有破溃结痂，可见抓痕。双下肺和左中肺可闻及吸气末湿啰音。心腹（-）。双下肢轻度凹限性水肿。入院当日X线胸片示双下肺阴影较前有所进展，血气（吸氧5L/min）：PO266.3mmHg,PCO236.3mmHg,pH7.44,标准碱剩余（SBE）0.9mmol/L.
【 初步诊断】
1皮疹、发热、嗜酸粒细胞增多待查，2I型呼衰。
【 治疗】
入院次日给予病人琥珀酸氢考300mg/d,同时应用左氧氟沙星0.5g/d静滴，患者发热、气短症状迅速缓解，皮疹渐消退。在吸氧5L/min条件下，血气pH7.448,PO2273.6mmHg,PCO237.1mmHg,SO295.8%.胸片示双下肺斑片影较前明显吸收。实验室检查：血常规WBC13.41×109/L,EOS%37.3%,EOS5.00×109/L,Hb,PLT正常。粪便找寄生虫2次阴性。肝肾功能大致正常，白蛋白（ALB）2.9g/dl,乳酸脱氢酶（LDH）346U/L,C反应蛋白（CRP）1.82mg/dl（0~0.8mg/dl自身抗体、抗核抗体（ANA）、抗双链DNA（ds-DNA）、抗中性粒细胞抗体（ANCA）、抗心磷脂抗体（ACL）、抗可提取核抗原（ENA）均阴性。支气管肺泡灌洗液：镜下）。检查大致正常；毛刷找结核菌、细菌涂片、找真菌均阴性。支气管肺泡灌洗液（BALF）找到白假丝酵母菌；肺吸虫鉴定（-）。BALF细菌培养：α溶血性链球菌。骨髓涂片：增生活跃，嗜酸粒细胞各阶段比例增高，总计49%,以成熟嗜酸粒细胞为主，符合嗜酸粒细胞增多症。IgE正常。心脏彩超：未见异常。皮疹活检病理报告：真皮内部分血管壁纤维素样变性，周围有较多嗜酸性粒细胞、淋巴细胞浸润，皮下脂肪小叶内亦可见类似细胞浸润，符合血管炎改变。患者经糖皮质激素治疗后症状和影像学改善明显，EOS显著下降。但治疗过程中又出现了新情况，入院后第6天，患者出现左胸轻度疼痛，可自行缓解。心电图无异常；血气（自然）分析：pH7.45,PO277.3mmHg,PCO238.0mmHg,SO296.2%.停用左氧氟沙星，改琥珀酸氢考为**60mgqd.第8天凌晨患者突发左侧胸部剧烈疼痛，吸气时加重，无咳嗽、咯血，给予***50mg、**5mg无好转，当日下午体温上升至38℃，无畏寒。
【 体格检查】
P80次/分R20次/分，BP100/70mmHg.肺部叩诊清音，听诊无明显干湿啰音。查心肌酶正常。复查X线胸片示左侧肋膈角变钝（图1b）。V/Q显像：通气和血流匹配。诊断明确后，继续给予原方案和加强对症治疗，患者病情逐渐好转，出院。
全部评论
好病历
不错这病历好
个人原因，答案延迟至明天公布，请大家见谅
做个有用的人，帮助那些需要帮助的人
太精彩了，学习了。
试一试加密
回复 17楼 中心卫生院 自身免疫性疾病
过敏性哮喘
另发一下：变应性肉芽肿性血管炎与ccs的区别：变应性肉芽肿性血管炎临床特点有：重度哮喘；肺和肺外脏器有中小动脉、静脉炎及坏死性肉芽肿；周围血嗜酸性粒细胞增高；韦格纳肉芽肿与此病均可累及上呼吸道，但前者常有呼吸道溃疡，胸片示肺内有破坏性病变如结节、空洞形成，而在此病则不多见。韦格纳病灶中很少有嗜酸性粒细胞浸润，周围血嗜酸性粒细胞增高不明显，也无哮喘发作。 1、病变可累及小、中口径的肌性动脉，也可累及小动脉、小静脉； 2、肺血管受累多见； 3、血管内和血管外有肉芽肿形成； 4、外周血嗜酸性粒细胞增多，病变组织嗜酸性粒细胞浸润； 5、既往有支气管哮喘和（或）慢性呼吸道疾病的病史； 6、如有肾受累则以坏死性肾小球肾炎为特征；7、2/3患者ＡＮＣＡ阳性，但以Ｐ－ＡＮＣＡ阳性为多。
强调一下，必需准确说出诊断很诊断依据才能加分
由于个人原因，答案延迟公布，请见谅。现公布本期答案 本病：皮疹活检病理报告：真皮内部分血管壁纤维素样变性，周围有较多嗜酸性粒细胞、淋巴细胞浸润，皮下脂肪小叶内亦可见类似细胞浸润，符合血管炎改变 最后诊断：：系统性小血管炎(CSS) 诊断依据：美国风湿病学会(ACR)1990年关于CSS的诊断标准如下：(1)哮喘；(2)EOS增多症；(3)单发或多发神经病；(4)非固定性肺内浸润；(5)副鼻窦病变；(6)血管周围EOS浸润(病理证实)。6条中符合4条即可诊断。该患者除哮喘外，其他条件均符合。 还需强调的是大约10%～20%的韦格纳肉芽肿(WG)和显微镜下多血管炎(MPA)患者，以及40%～50%的CSS患者ANCA可以为阴性。因此ANCA的结果并不能作为诊断或排除CSS的标准。 本例青年男性患者表现为肺、皮肤和随后出现的肝损害，EOS增多，经病理确诊为Churg-Strauss综合征。经及时的诊断和治疗收到了满意的疗效。 很多人都答对了。恭喜 请继续关注下一期
有一点我要说一下，患者性别，年龄在病例上为什么缺了，还有光看病案第一反应病菌引发肺部感染，但嗜酸性粒细胞和白细胞增高让我感觉到类白血病的可能性，检查上应加强早、幼细胞检查和排除，另外，什么病菌引发我个人感觉病菌培养也不能少。
诊断：结节性多动脉炎伴单纯性肺嗜酸细胞增多症 依据： 半月前无诱因出现双小腿散在红色结节性皮疹，渐累及双上肢和躯干。 1周前患者受凉后出现每日午后中度发热，伴白色黏痰，偶有血丝痰，并有活动后气短、胸闷。 X线胸片示双下肺阴影 患者幼时易发生皮肤过敏，20岁曾患鼻窦炎；近1个月自感左下肢外侧麻木。否认哮喘病史。对青霉素过敏。吸烟15年，每日20支。 入院查体 T 38 ℃，浅表淋巴结不大，四肢可见大小不等结节性红色丘疹，直径最大7 cm，中央隆起，局部发硬，无压痛，有破溃结痂，可见抓痕。 双下肺和左中肺可闻及吸气末湿啰音。 X线胸片示双下肺阴影较前有所进展 实验室检查： 血常规WBC 13.41×109/L, EOS% 37.3%，EOS 5.00×109/L。支气管肺泡灌洗液(BALF)找到白假丝酵母菌。BALF细菌培养：α溶血性链球菌。 骨髓涂片：增生活跃，嗜酸粒细胞各阶段比例增高，总计49%，以成熟嗜酸粒细胞为主，符合嗜酸粒细胞增多症。 皮疹活检病理报告：真皮内部分血管壁纤维素样变性，周围有较多嗜酸性粒细胞、淋巴细胞浸润，皮下脂肪小叶内亦可见类似细胞浸润，符合血管炎改变。 X线胸片可见云絮状斑片影，大小、形状及位置都不恒定，呈游走样。
局限性韦格钠肉芽肿。1，皮下结节。2，鼻部症状。3，肺炎变化。
既然燕斑竹推迟出答案，咱也来凑凑热闹。 诊断：局限型韦格纳肉芽肿 依据： 1、小腿散在红色结节性皮疹，渐累及双上肢和躯干； 2、气短、胸闷； 3、实验室检查：白细胞(WBC)9.29×109/L，嗜酸性粒细胞(EOS)9.7%，中性粒细胞(NEU)69.2%，血红蛋白(Hb)、血小板(PLT)正常；血气(自然)分析：PO2 65.6 mmHg。肝肾功能大致正常。 4、X线胸片示双下肺阴影。 5、患者幼时易发生皮肤过敏，20岁曾患鼻窦炎；近1个月自感左下肢外侧麻木。
个人原因，答案延迟至明天公布，请大家见谅
韦格纳肉芽肿 1双小腿散在红色结节性皮疹，渐累及双上肢和躯干2午后中度发热，伴白色黏痰，偶有血丝痰，并有活动后气短、胸闷3真皮内部分血管壁纤维素样变性，周围有较多嗜酸性粒细胞、淋巴细胞浸润，皮下脂肪小叶内亦可见类似细胞浸润，符合血管炎改变。 加用免疫抑制剂
我给出的诊断:嗜酸细胞性支气管炎 根据： 1.入院时胸片密度增高，另外肋膈角変钝，CT有高密度影，提示渗出。胸痛时胸片肺纹 理增加，另无其它异常，可能是渗出液吸收了，基本上是正常的。符合死酸细胞性支气 管炎的胸片特征。 2.患者幼时易发生皮肤过敏，而且他的血常规中死酸性粒细胞明显增多。骨髓涂片显示 增生活跃，嗜酸粒细胞各阶段比例增高，总计49%，以成熟嗜酸粒细胞为主，符合嗜酸粒 细胞增多症。午后中度发热，伴白色粘痰，偶有血丝。症状符合。 3.糖皮质激素治疗有效。 期待楼主揭晓答案！
韦格纳肉芽肿 1990年美国风湿病学院 (ACR)WG分类标准 1．鼻或口腔炎症 痛性或无痛性口腔溃疡，脓 ... mq20093110405 发表于 2011-6-6 01:05 http://www.iiyi.com/bbs/images/common/back.gif 我也实在没搞懂怎么加密 那上面都不显示加密的地方 那位好心的朋友希望帮忙加加密 先谢了
韦格纳肉芽肿 1990年美国风湿病学院 (ACR)WG分类标准 1．鼻或口腔炎症 痛性或无痛性口腔溃疡，脓性或血性鼻腔分泌物 2．胸片异常 胸片示结节、固定浸润病灶或空洞 3．尿沉渣异常 镜下血尿（RBC>5/高倍视野）或出现红细胞管型 4．病理性肉芽肿性炎性改变 动脉壁或动脉周围，或血管（动脉或微动脉）外区有中性粒细胞浸润 符合2条或2条以上时可诊断为WG 患者幼时易发生皮肤过敏，20岁曾患鼻窦炎 X线胸片示双下肺阴影较前有所进展 胸片示双下肺斑片影 等等 真皮内部分血管壁纤维素样变性，周围有较多嗜酸性粒细胞、淋巴细胞浸润，皮下脂肪小叶内亦可见类似细胞浸润，符合血管炎改变。都符合该诊断 还需要查尿常规等 激素治疗效果很佳。