【病案介绍】
主诉
患者女性年龄:48岁体重:40Kg民族:汉族职业:超市营业员
大便次数增多伴明显消瘦5个月来诊.
现病史
患者近半年来大便次数明显增多,日行4~5次,每次量多,前几次成型,后面呈稀糊状便,外观颜色正常,无粘液和血丝,未见未消化的食物,尤其在饮食不节或进食大量零食后大便次数明显增加,偶有腹痛,无恶心、呕吐,饮食口味偏重,喜食辣味,口服肠炎宁后症状可缓解,停用后症状复现.近2年来体重从48kg下降到40kg,,近1年下降5Kg,近5个月体重直降.患者食欲无明显减退,无口干、口渴、喜饮,无头晕、乏力、心慌、心悸的表现,平素每天大便2~3次,小便正常,睡眠正常.
既往史
20岁时因车祸外伤导致骨盆骨折,住院治疗后恢复正常,行走如常.慢性咽炎史,否认肝炎、结核病史.
个人史
配偶和子女体健.经带胎产史:G3P3足月顺产
查体
T：37℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：110/80mmHg
神清,精神可,步行来诊,体型矮小,极度消瘦,无明显贫血貌,自动**,查体合作,全身皮肤粘膜未见黄染、出血点及瘀斑,巩膜未见黄染,右侧颌下触及3枚绿豆大小的淋巴结,无触痛,表面光滑,咽部(-)扁桃体无肿大,心肺(-),双**未触及包块,腹部凹陷,皮下脂肪减少,未见胃肠型及蠕动波,墨菲氏征(-),全腹无压痛、反跳痛,未触及包块,肠鸣音6次/分,余无特殊.专科情况:外阴无红肿,已婚已产式,**畅,分泌物可,宫颈常大,约3Cm,点状糜烂,无接触性出血,无举痛和摇摆痛.双侧附件无压痛,双侧输卵管无增粗.
辅助检查
白带常规正常
全部评论
结核？甲亢？肿瘤？糖尿病？
等待结果
等待结果
最重要的要排除一下肿瘤。
诊断:脾气虚 治疗:健脾益气 分析:患者无明显诱因而出现消瘦和大便次数增多。脾主运化，脾胃运化水谷失常因此食欲不减而消瘦。大便次数增多则是食多而吸收过少，谷物从下而出。 方药: 党参15 白术12 茯苓12 炙甘草10 山药15 鸡内金6 三剂，日一服。
考虑甲亢
肠结核？慢性肠炎？
初步诊断：1.甲亢，2.糖尿病， 进一步检测；甲状腺功能测定，血糖，尿糖检查
诊断考虑： 功能性消化不良，肠易激。处理：减慢肠蠕动，口服药物，进一步检查：肠镜，和肿瘤标记物，及大便检查
1.甲亢？ 2.慢性结肠炎？ 甲状腺素检查，T3，T4 。肠镜。。便常规。
要考虑甲亢
慢性肠炎？ 然后需要做做检查排除肠结核和肠癌的可能性，毕竟年龄属于中年阶段了，消瘦，淋巴结肿大等症状。
诊断 更年期综合症 甲状腺功能亢进？ 肠道肿瘤？ 依据 1.女性，48岁 2.大便次数增多伴明显消瘦5月 3.极度消瘦，无贫血貌，肠鸣音6次/分 进一步检查 血生化 特别注意电解质、血糖 大便常规、虫卵、潜血 甲状腺功能、胰腺功能、肾上腺功能 肠镜检查 治疗 清淡饮食，忌食辛辣、油腻、生冷； 性激素疗法
诊断：腹泻待查（溃疡性结肠炎、肠易激综合征可能、肿瘤待排） 进一步检测：肠镜、肿瘤标记物、什么七七八八的常规 处理：对症，等待结果 请楼下高手指点。。。。
1.诊断：克罗恩病 依据：患者女性 ，48岁 大便次数增多伴明显消瘦5个月，呈稀糊状便，外观颜色正常，无粘液和血丝，尤其在饮食不节或进食大量零食后大便次数明显增加，偶有腹痛，口服肠炎宁后症状可缓解。 宫颈点状糜烂。 2.处理措施：营养支持。 氨基水杨酸制剂。糖皮质激素。免疫抑制剂。抗菌消炎。生物制剂应用。 3.进一步检查：血、尿、粪常规，血沉，CRP，胃肠道钡剂X线检查，腹部CT,MRI，结肠镜检查，活组织病理检查。
粗略考虑功能性消化不良，肠易激。 患者无里急后重，无脓血便，只是偶有腹痛，不首先考虑结肠炎，颌下三枚绿豆大淋巴结说明不了什么大问题，可能口腔内慢性有炎症，继续检查项目：结肠镜，胃镜，治疗：清淡饮食，既然用肠炎宁有效，那就用肠炎宁，还有调节肠道菌群的药物。
1 该患者初步诊断 慢性肠炎 甲亢待排 2 处理措施 消炎 补液 尽快完善检查 3 血 尿 大便常规 血糖 肠镜 甲亢一套
１该患者初步诊断: 慢性结肠炎 ? 甲亢? 慢性胰腺炎? 宫颈糜烂 ２处理措施？ 完善检查 ３进一步检查？ T3 T4 腹部CT
初步诊断：根据病史及家族史考虑 慢性结肠炎 处理措施： 1、清淡饮食，忌食辛辣、油腻、生冷； 2、中药口服加灌肠。 进一步检查： 1、结肠镜； 2、便常规。
初步诊断：肠结核 处理措施：加强休息营养提高抵抗力，是治疗基础。抗结核化学药物治疗是本病治疗关键。对症治疗，注意纠正水、电解质与酸喊平衡。 进一步检查：血常规、血沉、隐血试验、X线检查、结肠镜检。