【病案介绍】
主诉
患者，男性，48岁，已婚，本地人，农民
恶心、乏力、纳差50天
现病史
患者正月十五开始出现恶心，无呕吐，感乏力，纳差，厌油腻，自我感觉是劳累所致，未在意。一周后适逢其母过生日，看到腌制的腊肉频繁恶心、呕吐，厌食，期间并出现尿黄，舌苔黄厚，其妻子见状心生质疑，于是到市人民医院消化科就诊，医师开具几项血液检查（具体那几项不清楚，患者不识字描述不清，部分检查报告单未带来）未发现异常，行胃镜检查提示：慢性非萎缩性胃炎。家属发现患者小便黄，特意咨询医生问要不要做尿液检查，医师拒绝了。医院给予几种治疗胃病的药物口服，具体用药不详。用药几个疗程之后症状未见明显缓解，反而出现剑突下闷痛、饱胀感，进食后疼痛加剧，无饥饿痛，乏力、纳差，精神萎靡，不思饮食，大便一天1~2次，颜色尚正常，成形，未曾解黑便，小便色黄，无尿急、尿频、尿痛；无发热、畏寒；无咳嗽、咳痰；无咯血、胸痛，无放射痛，发病来饮食、睡眠欠佳，不能胜任日常的体力活，体重有所下降，于三月初五到我处就诊。
既往史
慢性胃炎病史，否认肝炎、结核、高血压、糖尿病。患者发病前未做过血液检查。
个人史
育一子一女.否认冶游史，无重大手术史，非近亲婚配。
查体
T、R、HR、BP均正常，体型高大，体态匀称，神情，精神差，步行来诊，查体合作，自动**，对答切题，外观无贫血貌，全身皮肤黏膜、巩膜未见黄染，双眼睑无苍白，指甲无苍白、黄染，未见肝脏、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正，甲状腺无肿大，咽部充血，扁桃体（－），心肺（—），腹部平软，剑突下压痛，未见胃肠型及蠕动波，腹水征（—），肠鸣音正常，双肾叩痛（—），脊柱生理弯曲存在，余未查。
辅助检查
血常规：WBC6.78X10~9/LRBC5.9X10~12/LHB154g/LN74.6%BPC123X10~9/L部分检查结果暂时保密。
病例来源：爱爱医
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全部评论
回复 一束康乃馨 感谢您的参与，该患者症状的确不典型！患者没有明显的右上腹不适、腹胀，主要症状就是恶心、乏力，没有黄疸的表现，此次发病之前很少就医，从未做过肝功能检查，从我1楼给出的症状体征的确很难发现肝癌。发这篇病例讨论意在提醒大家体检的重要性，没有辅助检查和详细的体检之下考虑到乙肝的诊断已经是相当不错了。患者恶心、乏力、纳差、厌油腻、小便黄、体重，剑突下闷痛、饱胀感，进食后疼痛加剧，精神萎靡，乙肝密切接触史我们都会想到乙肝的可能，但也应该排除肝癌。 一起讨论，很有意思。你说的是有道理的
回复 34楼 绿漫天涯 起病较慢，有乏力及消化道、肝肿大等症状及体征，血清转氨酶增高，病程在6个月以内者，临床可拟诊为急性乙肝
回复 33楼 一束康乃馨 感谢您的参与，该患者症状的确不典型！患者没有明显的右上腹不适、腹胀，主要症状就是恶心、乏力，没有黄疸的表现，此次发病之前很少就医，从未做过肝功能检查，从我1楼给出的症状体征的确很难发现肝癌。发这篇病例讨论意在提醒大家体检的重要性，没有辅助检查和详细的体检之下考虑到乙肝的诊断已经是相当不错了。患者恶心、乏力、纳差、厌油腻、小便黄、体重，剑突下闷痛、饱胀感，进食后疼痛加剧，精神萎靡，乙肝密切接触史我们都会想到乙肝的可能，但也应该排除肝癌。
回复 33楼 一束康乃馨 呵呵，您和我的想法相似，文章中没有严格的证据来考虑肝癌的，但结合家庭中有乙肝病人，病人有想关的肝病表现，加上病人的年龄以及非急性起病（已达50天），肝癌的确也是需要考虑的内容的。
回复 30楼 想__拟 原文中可以体现出肝癌的依据是什么？
病史不长，无体重下降，无肝脏触诊资料，没考虑肝ca, 农村就是这样，很多病出现不适时已是晚期。 临床可别勿视体检的重要性！学习了。
感谢大家围观，把体格检查隐藏了还有很多爱友诊断正确，赞一个！
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公布答案： 原发性肝癌 乙肝 补充体检：肝右肋下锁骨中线４ｃｍ，剑突下３ｃｍ，质地如额，其表面光滑，无触痛，墨菲斯征阴性，脾左肋下未触及。 辅助检查： HBSAg(+) AFP >1000.00ng/ml 癌胚抗原：1.97ng/ml 糖类抗原：19~98.04u/ml 谷丙转氨酶28u/L 谷草转氨酶80.0u/L 总蛋白：71.0g/L 白蛋白：36.7% 球蛋白：34.3% 超声所示：右肝内实质性实质占位 门静脉内栓子形成肝硬化，脾肿大，胆囊炎，胆囊壁上胆盐沉积，前列腺内钙化灶形成，胰，肾、输尿管未见占位。 肺部X线：双肺未见明显活动性改变。 接诊过程： 患者来我处就诊，问诊之后高度怀疑乙肝，简单体检（当时就是听了心肺，没有做肝脏和胆囊部位的触诊），根本没有意识到肝癌的存在，汗汗汗！诊断不明确未处理，嘱其次日早上空腹到市医院进一步检查，到某军医医院做大小肝功检查，B超发现肝内占位性病变，立即行彩超检查提示肝癌？进一步做增强CT和彩超结果吻合。该患者第一次到市人民医院就诊时医师误诊为胃炎，患者家属说人民医院的医生没有做体检就给予开药，当她告知消化科医师患者尿液黄时也没有意识到乙肝、肝脏病变。军医院的医师在做所有辅助检查之前也没有给患者进行体格检查，增强CT发现肝脏占位性病变之后再回过头来进行体检，这说明了什么问题？？？患者没有明显的右上腹不适，腹胀以中上腹为主，没有明显的黄疸，没有详细的体格检查（肝脏肿物被埋没了）是导致误诊的罪魁祸首！患者成为做过体检，无烟酒嗜好，劳动人民的耐受力非常人能及啊，在农村老百姓中发现肝癌、胃癌、肠癌、肺癌都是晚期，生活条件拮据，小病不医，大病无钱可医！ 该病的治疗，早期以手术切除为主。该患者发现肝癌较晚，失去根治性手术机会，转到上海某医院进行介入治疗。 贴上几张介入治疗之后的CT片：见下楼。
诊断：乙型肝炎、肝癌、胆囊癌。 诊断依据：恶心，无呕吐，感乏力，纳差，厌油腻。胃镜检查无异常。血常规检查无异常。体查：剑突下压痛。 进一步检查：肝胆B超、肝功能、电解质、血糖血脂、全胸片、心电图。 进一步询问：有无烟酒嗜好，有无癌症家族史。进一步体查：肝胆触诊、叩诊。
考虑诊断：肝癌？肝硬化？ 1中年男性，乏力纳差、恶心厌油腻50日 2进食后饱胀疼痛、剑突下压痛明显 3拟胃炎方案治疗无效，其母曾乙肝病史 缺乏：肝胆脾的触诊检查 进一步肝胆超声或CT检查，以及血肿瘤标记物测定。
根据病例考虑1胰腺癌，支持点正月十五恶心，无呕吐，感乏力，纳差无尿黄，厌油腻。而且逐渐性加重，【做胃镜是慢性非萎缩性胃炎用胃药几个疗程之后症状未见明显缓解，反而出现剑突下闷痛、饱胀感，进食后疼痛加剧，无饥饿痛，乏力、纳差，精神萎靡，不思饮食，大便一天1~2次，颜色尚正常，成形，未曾解黑便，小便色黄，】此段话说明，胃引起的不支持，而且逐渐消瘦， 2肝脏肿瘤，支持点进行性的消化不良，消瘦乏力和剑突下疼痛，不支持点，否认肝炎肝硬化病史，腹水阴性，而且是餐后痛，和腹胀【支持胰腺】 应该做的腹部触诊不全面，比如肝脏的疼痛大小就，质地等，和脾脏有无改变，还有胰腺的有无痛痛，等 应该做的辅助检查有，全腹部的彩超。 肝功能，血糖 ，尿常规，血尿淀粉酶，和胰腺恶性肿瘤标志物检查，
胃炎 肝硬化
患者有无冶游史，否认输血史，否认手术史患者有无治疗史及口服药物，有无输血史，手术史， 诊断：肝炎，胆囊炎，胃癌？ 依据：恶心、乏力，体重有所下降 查肝功，做B超，肝，胆，胰，脾，双肾
回复 15楼 冷丁 4.RBC错了。 感谢冷丁哥提醒，是RBC 5.9X10~12L，红细胞有升高，这一点我也疑惑，不知道如何解释这个现象？
回复 18楼 红鹰 1、 第一步点击全屏模式 2、第二步如图所示： 1539006 3、第三步： 1539007
1诊断；慢性乙型肝炎，肝硬化代偿期？依据；恶心，厌油腻，乏力，其母有乙肝病史 2进一步检查；肝胆B超，ＣＴ，肝功能，两对半。 ３问诊补充；有没有乙肝疫苗接种史，体格检查；肝胆触诊，叩诊补充。
回复 18楼 红鹰 其实，这个问题新手接待厅里面说的很详细，但看到还有很多朋友们仍不会操作，故不妨在此占楼说一下。 跟帖时左击回复——左击弹窗中右上角第二行一把“黄锁”——出现请插入要加密的内容，在其方框中输入您要发的内容——将方框的下面加密积分高于“1”时才显示中的“1”改成要求加密多少即可，如改成500或者1000，然后左击提交即为大功告成。
1、依据以上现有的资料，该患者初步诊断？诊断依据？ 2、进一步检查？ 3、为了提高爱友们病例书写的水平，故意遗漏一些体格检查，请大家指出，待爱友们补充。这是一份不完整的病例，如果是您首诊，问诊时您认为还需要询问什么？体格检查也不完善，您认为还缺少什么方面的描述？请您补充。 1、上腹，首先考虑胃、胆囊、肝脏、胰腺，根据患者病情，考虑为胆囊及胰腺方面疾病可能性大。而在我们中国还是以胆源性引起胰腺方面疾病较多，所以最终根本问题还是考虑胆囊方面。 目前初步诊断：慢性结石性胆囊炎？ 慢性胰腺炎？ 胰腺癌症待排 2、根据初步诊断，行CT B超，肝肾功能，大小便常规等常规检查 3、询问既往史，既然病人有慢性胃炎病史，这个就不可能是单纯的痛这50天，注意这疼痛的变化以及区别。然后就是触诊，应该更细致，比如有无包块，墨菲斯征都没有提及。 我建议首先抗感染护胃解痉止痛等对症支持处理，待B超和CT结果出来进一步明确诊断。 期待正确答案
怎么加密啊，谁告诉一下