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多科室联合长期抗凝治疗急性多发骨折

k****9其他医务者

更新时间:2018-05-26 15:07

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病例摘要

【基本信息】女,24岁

【病案介绍】

主诉

患者赵某,女,24岁,
因交通事故致胸腹及右下肢疼痛4小时入院。

现病史

患者于入院前4小时因交通事故致胸腹部及右下肢疼痛,有短暂意识不清,无头痛,无恶心、呕吐,无呕血、黑便,无胸闷、气短,遂入我院急诊就诊,

查体

T:36.5℃,P:118次/分,R:22次/分,BP:82/52mmHg
一般查体:发育正常,营养中等,全身浅表淋巴结未触及肿大,全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点。眉弓上方两处皮肤裂伤已缝合,右下颌角皮肤裂伤已缝合,胸廓挤压﹢,双肺呼吸清,未闻及干湿啰音,心音有力,律齐,未闻及病理杂音。骨盆挤压﹢,右下肢畸形。专科查体:腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张;腹软,右下腹压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾肋缘下未触及,未及腹部包块;肝肾区叩击痛,移动性浊音;肠鸣音3次/分。4.化验及功能检查:头CT示:未见明显异常胸部CT示:右侧肺挫伤,未见血气胸腹部CT示:直肠后壁血肿,骨盆既有下肢X-ray示:右下肢胫腓骨骨折血常规:HGB119g/L腹部B超:下腹肠间少量积液,肝脾未见异常泌尿B超:未见异常。

辅助检查

查胸部CT示:右侧肺挫伤、未见血气胸,腹部CT示:直肠后壁血肿,骨盆及右下肢X-ray示:右下肢胫腓骨骨折。

【诊治过程】

初步诊断

一般查体:发育正常,营养中等,全身浅表淋巴结未触及肿大,全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点。眉弓上方两处皮肤裂伤已缝合,右下颌角皮肤裂伤已缝合,胸廓挤压﹢,双肺呼吸清,未闻及干湿啰音,心音有力,律齐,未闻及病理杂音。骨盆挤压﹢,右下肢畸形。专科查体:腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张;腹软,右下腹压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾肋缘下未触及,未及腹部包块;肝肾区叩击痛,移动性浊音;肠鸣音3次/分。4.化验及功能检查:头CT示:未见明显异常胸部CT示:右侧肺挫伤,未见血气胸腹部CT示:直肠后壁血肿,骨盆既有下肢X-ray示:右下肢胫腓骨骨折血常规:HGB119g/L腹部B超:下腹肠间少量积液,肝脾未见异常泌尿B超:未见异常。

诊治经过

一般查体:发育正常,营养中等,全身浅表淋巴结未触及肿大,全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点。眉弓上方两处皮肤裂伤已缝合,右下颌角皮肤裂伤已缝合,胸廓挤压﹢,双肺呼吸清,未闻及干湿啰音,心音有力,律齐,未闻及病理杂音。骨盆挤压﹢,右下肢畸形。专科查体:腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张;腹软,右下腹压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾肋缘下未触及,未及腹部包块;肝肾区叩击痛,移动性浊音;肠鸣音3次/分。4.化验及功能检查:头CT示:未见明显异常胸部CT示:右侧肺挫伤,未见血气胸腹部CT示:直肠后壁血肿,骨盆既有下肢X-ray示:右下肢胫腓骨骨折血常规:HGB119g/L腹部B超:下腹肠间少量积液,肝脾未见异常泌尿B超:未见异常。

【其他】


【病例分析】 流行病学特点:青年、女性、24岁,急性起病,既往体健,否认高血压、糖尿病、冠心病,否认手术外伤史,否认药物过敏史。
【讨论】 预防骨科大手术DVT形成的措施对发生VTE高危的骨科大手术患者需常规进行静脉血栓预防。(一)基本预防措施:(1)手术操作轻巧、精细,避免损伤静脉内膜;(2)规范使用止血带;(3)术后抬高患肢,防止深静脉回流障碍;(4)对患者进行预防静脉血栓知识教育,鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动以及做深呼吸及咳嗽动作;(5)术中和术后适度补液,避免脱水而增加血液黏度;(6)建议患者改善生活方式,如戒烟、控制血糖、控制血脂;(7)建议患者多饮水/饮料,并戒酒。(二)物理预防措施:足底静脉泵(VFP)、间歇充气加压装置(IPC)及梯度压力弹力袜(GCS),均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速,避免血液滞留,降低术后下肢DVT发病率,与药物预防联合应用疗效更佳。单独使用物理预防适用于合并凝血异常疾病、有高危出血因素的患者。对于患侧肢无法或不宜采取物理预防的患者,可在对侧肢实施预防。建议应用前筛查禁忌。以下情况禁用物理预防措施:(1)充血性心力衰竭,肺水肿或腿部严重水肿;(2)下肢深静脉血栓症、血栓(性)静脉炎或肺栓塞;(3)间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于腿部局部情况异常(如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术)、下肢血管严重的动脉硬化或其他缺血性血管病、腿部严重畸形。(三)药物预防措施:有出血风险患者应权衡降低VTE的发生率与增加出血危险的关系。1.普通肝素普通肝素可以降低VTE的发生率,但应高度重视以下问题:(1)监测活化部分凝血酶原时间(APTT),以调整剂量;(2)监测血小板计数,肝素可能造成血小板减少症(HIT);(3)长期应用肝素可能会导致骨质疏松。2.低分子肝素(LMWH)低分子肝素的特点包括:(1)较少与血浆蛋白结合,生物利用度接近90%,结果预测性更好;(2)严重出血并发症较少,较安全;(3)无须常规监测。3.Xa因子抑制剂a.间接Xa因子抑制剂,如磺达肝癸钠,是高度选择性Xa因子间接抑制剂,较依诺肝素更显著降低骨科大手术后VTE发生率,安全性与依诺肝素相似。b.直接Xa因子抑制剂,如利伐沙班,是口服抗凝剂,直接抑制活化凝血因子Xa。与低分子量肝素相比,利伐沙班可显著减少静脉血栓的发生,且不增加出血发生率。与华法林相比,它具有无需调整剂量、无需血液常规监测的方便性。4.维生素K拮抗剂用于DVT的长期预防。其主要缺点包括:(1)需要常规监测国际标准化比值(internationalnormalizedratio,INR)值,控制INR在2.0~3.0;INR>3.0会增加出血并发症危险;(2)易受许多药物及富含维生素K食物的影响。5.药物预防注意事项:(1)由于作用机制、分子量、单位、剂量以及抗Xa和抗IIa活动等存在差异,因此低分子肝素和/或磺达肝癸钠不能与肝素或其他低分子肝素互换使用。每种药物都有各自使用说明、注意事项和副作用等。(2)对于肾功能损害的患者,应注意其使用剂量。磺达肝癸钠不适于严重肾损害的患者。(3)椎管内血肿虽然少见,但后果甚为严重。因此,在行椎管内操作(如手术、穿刺等)后的短时间内,应注意小心使用或避免使用抗凝药物。

病例来源:爱爱医

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j****u 新手达人

我们这的病人手术后常规要用止血药三天,和你这抗凝药有别,怎么看呢?

w****9: 最好不用。