【病案介绍】
主诉
【 一般资料】
男性，1.5岁1、
【 主诉】
咳嗽20天伴气促2天
【 现病史】
20天前无明显诱因出现咳嗽，非犬样咳嗽，无鸡鸣样回声，阵发性加剧，院外治疗不详。近2天气促明显，伴轻度发热。
【 既往史】
健康
【 家族史】
无特殊记载
【 体格检查】
T37.2℃，P150次/分，R46次/分。急性病容，咽红，扁桃体二度肿大，散在脓点，双肺闻及中、细湿啰音。心腹理诊理诊正常
【 辅助检查】
血常规：WBC27.9×109/L，RBC3.93×1012/L，N0.8。尿常规：正常肝功、肾功、血沉正常CRP：32MG/LMP-AB（-）胸片
【 初步诊断】
支气管肺炎急性化脓性扁桃体炎。
【 讨论问题】
讨论诊断及鉴别诊断依据下步治疗方案
现病史
【 一般资料】
男性，1.5岁1、
【 主诉】
咳嗽20天伴气促2天
【 现病史】
20天前无明显诱因出现咳嗽，非犬样咳嗽，无鸡鸣样回声，阵发性加剧，院外治疗不详。近2天气促明显，伴轻度发热。
【 既往史】
健康
【 家族史】
无特殊记载
【 体格检查】
T37.2℃，P150次/分，R46次/分。急性病容，咽红，扁桃体二度肿大，散在脓点，双肺闻及中、细湿啰音。心腹理诊理诊正常
【 辅助检查】
血常规：WBC27.9×109/L，RBC3.93×1012/L，N0.8。尿常规：正常肝功、肾功、血沉正常CRP：32MG/LMP-AB（-）胸片
【 初步诊断】
支气管肺炎急性化脓性扁桃体炎。
【 讨论问题】
讨论诊断及鉴别诊断依据下步治疗方案
查体
【 一般资料】
男性，1.5岁1、
【 主诉】
咳嗽20天伴气促2天
【 现病史】
20天前无明显诱因出现咳嗽，非犬样咳嗽，无鸡鸣样回声，阵发性加剧，院外治疗不详。近2天气促明显，伴轻度发热。
【 既往史】
健康
【 家族史】
无特殊记载
【 体格检查】
T37.2℃，P150次/分，R46次/分。急性病容，咽红，扁桃体二度肿大，散在脓点，双肺闻及中、细湿啰音。心腹理诊理诊正常
【 辅助检查】
血常规：WBC27.9×109/L，RBC3.93×1012/L，N0.8。尿常规：正常肝功、肾功、血沉正常CRP：32MG/LMP-AB（-）胸片
【 初步诊断】
支气管肺炎急性化脓性扁桃体炎。
【 讨论问题】
讨论诊断及鉴别诊断依据下步治疗方案
【诊治过程】
初步诊断
【 一般资料】
男性，1.5岁1、
【 主诉】
咳嗽20天伴气促2天
【 现病史】
20天前无明显诱因出现咳嗽，非犬样咳嗽，无鸡鸣样回声，阵发性加剧，院外治疗不详。近2天气促明显，伴轻度发热。
【 既往史】
健康
【 家族史】
无特殊记载
【 体格检查】
T37.2℃，P150次/分，R46次/分。急性病容，咽红，扁桃体二度肿大，散在脓点，双肺闻及中、细湿啰音。心腹理诊理诊正常
【 辅助检查】
血常规：WBC27.9×109/L，RBC3.93×1012/L，N0.8。尿常规：正常肝功、肾功、血沉正常CRP：32MG/LMP-AB（-）胸片
【 初步诊断】
支气管肺炎急性化脓性扁桃体炎。
【 讨论问题】
讨论诊断及鉴别诊断依据下步治疗方案
病例来源：爱爱医
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全部评论
很好的学习案例，精彩
在任何一病例讨论中这是相当重要的，应该养成这方面的习惯。
精彩！！！！！！！！！
答案已经公布，相信大家都学到了一些知识！感谢sy版主及时提供答案，期待你的精彩！:handshake
感谢各位的参与，现在公布答案。 最终诊断： 1． 急性支气管炎。 2心内膜弹力纤维增生征 3．营养性贫血。 诊断依据： 1． 年龄小于6月，起病急骤。 2． 有明显感染诱因 3． 有咳嗽症状，呼吸困难表现和心力衰竭症状：面色苍白，烦躁不安，呼吸急促，口唇发绀，尿少，心律增快。 4． 辅助检查：左室增大，左室壁运动减弱，S-T下移，T波低平。 5． 心肌酶无明显异常。 6． 经治疗有效。 鉴别诊断： 心肌炎：虽说有明显感染诱因和发病症状，但心肌炎时心电图表现很重要（这患儿心电图无特殊表现，心肌酶也不支持 。 分析：其实这个病例并不难，在没有任何辅助检查的情况下，有发病年龄及起病如此快应该想到心内膜弹力纤维增生征。但是在这个病人的诊断过程中大家都没有提到个人史情况，在任何一病例讨论中这是相当重要的，应该养成这方面的习惯。
诊断:1 急性呼吸道感染 2急性心衰.心内膜弹力纤维增生征不能排除.根据患儿小于一岁.无心脏杂音.突发心衰.心脏扩大以左心为主.心电图ST-T缺血改变，心肌酶无明显增高．高度考虑此病．但心内膜无增厚待进一步随诊观察．根据病史暂不能考虑其它心肌病． 鉴别：１急性感染性心肌炎．根据心脏扩大，心电图缺血改变，急性心衰．心肌炎存在．但心肌酶改变非心肌急性损害表现．还是用一源论考虑心内弹． ２急性会厌炎气管插管时就可鉴别诊断了．
发表个人意见: 鉴别诊断要注意急性会厌炎可能,依据1.急性起病,2.类似喉炎症状,3.到后期心功能不全的不全的表现. 在治疗上意见:机械通气保证呼吸,并加强气道护理;减轻炎症反应,加强抗感染力度.
综合上述,诊断 上支持限制型心肌病.
再次补充资料： 心电图：ST段轻度下移，T波低平 心肌酶谱：LDH增高，CK-MK正常 肝功：正常 离子：正常 目前病情好转，已拔管，咽反射有，神经反射存在。 （11月14日公布结果和分析）
插管位置好吗，不深吗？ 心脏超声EF值多少？ 咽反射有吗？神经反射好吗？ 心肌酶高到多少？ 请五官科会诊
该患儿主要表现为呼吸困难、心衰，在目前排除喉炎喉梗阻、否认异物吸入史、胸片不支持重症肺炎、胸腔积液，现原发病应考虑在心脏。病毒性心肌炎从目前的心脏B超提示左心室明显扩大，而无节律的改变，似不支持。心脏听诊无杂音不支持先天性心脏病，应考虑心内膜弹力纤维增生症、扩张性心肌病，结合患儿目前仅为4个月及心超检查较符合心弹。目前主要控制心衰，必要长期服用洋地黄制剂。
这个孩子的心衰感觉和病情不相符，心肌酶和病毒学检验有没有？有明显的左室大，高度怀疑心内膜弹力纤维增生症，还是以上观点，如果感染缺氧控制了，依然持续心衰，不能排除，另外病毒性心肌炎的诊断也不排除。 代酸不严重？我看没有使用纠酸药物。
感谢各位的支持再次补充资料： X线：左室增大。 彩超：左室大明显室壁运动减弱 血气：代酸 目前治疗： 吸氧，心电监护 GNK +ATP 20mg+co-A 100U+V-C 1.0 头孢他啶 0.3 Dexathson 2mg q8h iv side 10%ca-Gs 5ml tid po 10%kcl 5ml tid po Digoxine 0.0625mg q12h iv side GNK150ml+Dopamini 60ug iv drop 6ml/h AB型红细胞50ml
1.根据发热，咳嗽及呼吸困难病史以及双肺有喉鸣音，左肺呼吸音较右肺稍弱，心音低，节律齐，心律189次/分，无杂音，腹软，肝肋下3.5厘米，脾不大，颈软，克氏征（＋）等考虑病毒感染导致间质性肺炎，引起心力衰竭和中毒性脑病。 2.治疗：吸氧，加强抗病毒，适当用抗生素，激素，丙球加强支持。同时抗心衰，营养心肌，增强心肌收缩功能。 3.可给予干露醇脱水。镇静 ]
谢谢提醒！点错了小数点！:handshake
感谢新斑竹给我们的鲜花！:handshake 既然胸片无异常，还是考虑急性喉炎、喉梗阻导致的缺氧，缺氧和中毒性心肌损伤导致心衰。 另外，突发的心衰在一岁之内，平时没有异常表现，查体没有明显的杂音，理论上讲应该考虑心内膜弹力纤维增生症，这个我也没见过，只是考虑，可以在以后的跟踪中得以确诊和排除，如果经过我们的抗感染和纠正心衰后孩子好了，那就可以排除，如果感染控制后，心衰脱离不了洋地黄类的药物，那就应该考虑，希望能有进一步的报道。
感谢各位会员的参与，综合大家的意见想说明几点： 1.这患儿发病来没有呛奶和误服异物史。 2,血常规：WBC正常，淋巴占56%，HB89g/L，尿便常规正常 3.x线双肺纹理略强，心影略增大。
一、病毒感染引起的间质性肺炎、或合并心衰。 二、下一步先作胸片、三大常规、血气分析，有条件可作病毒分离或血清学检查。 三、抗病毒治疗，或用丙球、胸腺因子等，并应用激素治疗。 四、应用血管活性药物，如立其丁等。或加用中成药如丹参等。 ]
请您再看看您西地兰和立其丁的用量？:handshake
诊断：1、急性喉炎 2、肺炎？ 3、心衰原因？中毒性心肌炎？心内膜弹力纤维增生症？ 辅助检查：胸片 心脏B超 心肌酶 血常规及生化 治疗：1、保持呼吸道通畅 2、控制感染 3、纠正心衰 4、营养支持治疗。注意水电及酸碱平衡。 ]