主诉

患者男性，75岁，退休干部。
因活动后气促伴双下肢浮肿15d,加重伴咳嗽、咳白黏痰4d,于2012年3月1日入院。

现病史

患者于15d前无明显诱因出现活动后气促，走平路几十米即气促明显，休息10——20min后气促可缓解，伴夜间右下肢疼痛不适、颜面及双下肢浮肿。于2012年2月19日到我院血管外科门诊就诊，诊断为右下肢动脉硬化闭塞症，予以抗血小板（肠溶阿斯匹林50mgbid）及我院自制中成药活血化瘀（德纳40mgqd,通塞脉6片tid）治疗1周后，无明显好转。2012年2月26日无明显诱因出现咳嗽、咳白黏痰，晚上感左侧肋骨下有隐痛，持续2——3min可自行缓解，遂再次到血管外科就诊，行双下肢血管彩超示：左下肢腘静脉稀疏血栓形成，双下肢深静脉瓣功能不全，双下肢血流速度明显减低。继续上述药物治疗，症状仍无好转。于2012年3月1日到我院内科门诊就诊以“胸腔积液查因”收入我科。起病以来，无发热、头痛、头晕；无咯血、胸闷、夜间阵发性呼吸困难；无脱发、关节痛、口腔溃疡及光过敏现象。患者精神、食欲稍差，感全身乏力，睡眠欠佳，二便正常，体重无明显改变。

既往史

既往有高血压病史30余年，血压最高达180/90mmHg（1mmHg=0.133kPa），自诉血压控制尚可。自2011年11月起，多次彩超诊断为“右下肢动脉硬化闭塞症，双侧颈动脉狭窄”.有眼干、口干病史6个月余。无肝炎病毒感染、艾滋病等传染病病史。吸烟30余年，平均1包/d.无抗乙酰胆碱药物如阿托品等用药史及职业病接触史。无淋巴瘤等特殊家族史。

查体

T：36.5℃，P：94次/分，R：22次/分，BP：140/80mmHg
脉搏容积血氧饱和度（SpO2）91%,慢性病容，神志清，全身皮肤干燥，黏膜无黄染、出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，口唇无发绀。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈静脉充盈。胸廓正常，双下肺语颤稍减弱，双下肺叩诊呈实音，双肺呼吸音低，偶可闻及少量干湿啰音。心界向左扩大，心律94次/min,律齐，无杂音。腹平软，无压痛，反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区及区双肾无叩痛。脊柱、四肢无畸形，活动欠灵活，双下肢凹陷性水肿。

辅助检查

多次查血常规：白细胞（2.4——10.8）×109/L,血红蛋白85——100g/L,红细胞（2.7——3.3）×1012/L,血小板（279——340）×109/L,中性粒细胞0.567——0.877.尿常规：pH6.0,尿蛋白定性1.0g/L,尿比重1.010,尿隐血（-）。粪常规：正常，隐血（-）。24h尿蛋白定量：394.00mg,24h尿量：4050mL.血沉：97mm/1h.血清乳酸脱氢酶（LDH）：322.5U/L.生化检查：肌酐、尿素氮均正常，白蛋白27.7g/L,球蛋白41.5g/L,谷丙转氨酶116.7U/L,谷草转氨酶89.9U/L,血总胆红素及直接胆红素正常，钾离子（共12次）2.65——3.15mmol/L.多次血气分析（鼻导管给氧约4L/min）：酸碱度（pH）7.455——7.586,PaCO220.6——40.5mmHg,PaO250.56——106.1mmHg,血氧饱和度（O2SAT）90.90%——98.2%.血免疫检查：血清IgG14.00g/L,血清补体C30.98g/L（正常值0.85——1.93g/L），类风湿因子（RF）（-），糖链抗原19-9、神经原特异性烯醇化酶、癌胚抗原、糖链抗原242、铁蛋白、人绒毛膜**、甲胎蛋白、游离前列腺特异性抗原、前列腺特异性抗原、癌抗原125、生长激素及癌抗原153等肿瘤12项均正常。ENA:SS-A（+++），Ro-52（+++），Sm及其他阴性。抗抗体（ANA）∶阳性（1∶80），均质性。核周型抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）：阳性，非典型型。Ds-DNA,anti-Sm:均阴性。抗磷脂抗体：IgA阴性，IgG阴性，IgM阴性。两次痰培养+药敏：溶血性葡萄球菌，对利奈唑胺、莫西沙星、利福平、四环素及万古霉素敏感。多次胸水培养均无细菌生长。脑钠肽：139pg/mL（正常<100pg/mL）。两次D-Dimer定量：641ng/mL和353ng/mL（正常<300ng/mL）。胸腔B超：双侧胸腔积液。心脏彩色B超：高血压心脏改变，主动脉硬化，主动脉瓣退行性变，心包积液（少——中量），左室顺应性减退，收缩功能测量正常范围。腹部（肝、胆、脾、胰、双肾、输尿管）彩色B超未见异常。胸部CT示双肺间质病变，慢性支气管疾患并肺气肿，肺大疱形成；双侧胸腔积液并少量心包积液（图1）。肺功能：（1）轻度阻塞性肺通气功能障碍。（2）舒张试验阴性。

诊治经过

先后给予美洛西林/舒巴坦2.5gq8h、美罗培南0.5gq6h+万古霉素0.5gq8h、头孢哌酮/他唑巴坦2.0gq8h静脉滴注抗炎治疗，并给予降压、抗凝、降血脂、吸氧及呼吸机辅助呼吸等治疗后，肺部感染得到控制，但双侧胸腔积液仍无明显变化。图1胸部CT示双肺间质病变，慢性支气管疾患并肺气肿，肺大疱形成；双侧胸腔积液并少量心包积液