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婚后不孕1年,B超示子宫发育异常:完全性纵膈子宫?子宫前壁峡部异常?

潘乐乐妇产科-妇产科综合 医师

更新时间:2013-08-21 18:50

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病例摘要

【基本信息】

【病案介绍】

主诉

婚后不孕1年。

现病史

一年前结婚,性生活正常,未避孕未孕。一月前到某院三维彩超提示:子宫发育异常-完全纵膈子宫?子宫前壁峡部异常。另有其他医院2次盆腔彩超提示纵膈子宫。

既往史

5年前患“中风”遗留右侧面瘫。无其他疾病史。

个人史

大专文化,无不良嗜好。

查体

T36℃、P80次/分、R20次/分、HR110/70mmHg.发育正常,营养良好,全身皮肤粘膜未见异常。右侧口角轻度歪斜,心肺腹部未见异常。四肢脊柱活动自如。

辅助检查

㈠2010.3.17某院三维彩超描述:子宫长径47mm、横径50mm、前后径34mm,宫颈长34mm、左卵巢33x31mm,右卵巢35x30mm,内膜较薄成像质量差。3D/4D成像:宫底平坦,宫内中部可见一上宽下窄的低回声带达宫颈内口,最宽处21mm,最窄2mm,将宫腔分为左右两个左侧内膜3.8mm,右侧4.1mm.子宫前壁峡部浆膜连续性差,可见寛约3mm的缺失区,检查过程中子宫下段似与膀胱相通。左卵巢内可及范围约22x12mm低回声,内透声差,可及密集光点,CDFI:未及明显血流信号。两卵巢之间可探及范围约43x17mm,45x18mm的不均质回声,形态极不规则,二者混为一体密不可分。内及少量血流信号。子宫直肠窝可探及范围43x25mm不规则液性暗区。

【其他】


【月经史】 14岁初潮,周期32天,经期5天,经量中等,有小凝血块,无痛经。后经追问病史称经期有血尿现象,从无尿失禁情况发生。
【家族史】 父亲患高血压糖尿病8年,余无特殊。
【妇科检查】 外阴:发育正常,可见两个**口。**:完全性**纵膈,弹性好,双**。左侧**容两指呈盲端,无宫颈。右侧**容两指松,顶端内侧可见宫颈。宫颈:右侧**内宫颈略小,光滑,内侧与纵膈融合,2-4点宫颈组织不明显。宫体:平卧偏后,正常大小,可活动,质中,无压痛。附件:两侧未触及明显异常。
【超声提示】 1.子宫发育异常:完全性纵膈子宫?子宫前壁峡部异常?2.盆腔不均质包块3.盆腔积液。2010年4月8号复查三维彩超子宫长径46mm、横径60mm、前后径36mm、宫颈长33mm,左卵巢37x33mm,右卵巢32x31mm子宫前位,轮廓清晰,宫底外形如常,肌层回声均匀。3D/4D成像:宫底平坦,宫内中部可见一上宽下窄的低回声带达宫颈内口,最宽处28mm,最窄2mm,子宫内膜冠状面呈Y形,将宫腔分为左右两个左侧内膜5mm,右侧5.4mm.子宫前壁峡部浆膜连续性差,可见寛约3mm的缺失区,检查过程中子宫下段似与膀胱相通。右卵巢内可及多个小无回声,直径2-9mm,一个切面可显示10个以上。左卵巢可及范围29x21mm的无回声,内透声差,周边可及血流信号。两卵巢之间可探及范围约53x21mm,53x18mm的条索状低回声,分别围绕对侧卵巢,形态极不规则,二者混为一体密不可分。内及少量血流信号。子宫直肠窝可探及范围35x19mm不规则液性暗区。
1.子宫发育异常:完全性纵膈子宫?子宫前壁峡部异常?2.盆腔条索状实性低回声3.右卵巢多囊性改变,左卵巢小囊肿4.盆腔积液。2010年4月9号某院彩超:子宫46x41x35mm,宫壁回声均匀,宫颈长30mm左卵巢45x32mm内可及27x21mm囊性回声,壁不薄,透声差。横切宫底增宽,子宫内膜分为两组,左侧厚6.7mm,右侧厚7mm超声印象:1.子宫发育异常,考虑纵膈子宫。2.左卵巢内囊性回声。腹部超声:肝胆胰脾肾输尿管未探及异常。㈡2010年4月16日宫腔镜检查:左侧**呈盲端,未见宫颈。右侧宫颈发育短,颈管形态异常,未见明显内口结构,自宫颈置镜可见两个通道,前方进入膀胱,该通道宽畅易进入。向右后方进入宫腔,该通道隐蔽不易找到,宫腔形态呈梭形,仅可见一个输卵管口,内膜光滑。另一侧宫腔未能找到。内镜诊断:1.膀胱子宫窦道2.子宫畸形(单角子宫?纵膈子宫?)3.**纵膈。㈢膀胱镜检查:见尿道外口开口紧邻**前壁,插镜顺利,膀胱容量尚可,膀胱颈口光滑,三角区域隆起。其中可见环形结构,大小约1cm,试插输尿管导管1cm受阻,此时指检**内未见输尿管导管。在环形结构上方有一隆起样管口,试插输尿管导管1cm又受阻,膀胱三角区未见明显输尿管开口。余膀胱壁粘膜正常。整个检查过程中多次充盈膀胱均无漏尿现象。镜下诊断:膀胱三角区异常开口(2个),一个考虑为宫腔开口,另一个不清。2、双侧输尿管开口异位(异位位置不清)。㈣子宫造影:宫腔造影管很容易进入膀胱,反复试插均不能进入宫腔。从宫颈外口直接推入造影剂,见子宫腔充盈不佳,显示不清,双侧输卵管未见显影,对比剂进入膀胱,复查片盆腔内未见对比剂弥散。印象:考虑子宫发育异常(子宫-膀胱瘘不除外)。㈤静脉肾盂造影:未见阳性结石影,双肾功能佳,肾盏肾盂充盈好,双输尿管通畅,膀胱充盈可,未见缺损及息室影。㈥MRI:盆腔平扫与增强同时进行。子宫呈后位,子宫腔呈双腔,子宫基质厚度及信号无明显异常。子宫颈前缘与膀胱后壁似可见窦道相通,压脂序列上双侧附件区可见花瓣样囊性高回声影,盆腔及双侧髋关节可见少量长T2信号影。静脉注入Gd-DTPA后,盆腔内无明显异常强化影。印象:1.纵膈子宫(并子宫膀胱瘘?)2.盆腔少量积液。3.双髋关节少量积液。
【请讨论】 ㈠患者的诊断㈡治疗方案、手中注意事项及治疗效果

病例来源:爱爱医

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h****3 新手达人

学习了,我从没见过这么复杂的病历