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肠梗阻入院,却发现发胆结石?

白运来外科-肝胆外科 主治医师

更新时间:2017-02-03 21:30

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病例摘要

【基本信息】男,24岁,工人

【其他】


【 一般资料】 入院记录姓名:XX性别:男年龄:24岁民族:汉族婚姻:未婚出生地:职业:工人入院日期:2012-10-14,23:42记录日期:2012-10-15,00:45病史陈述者:荆建波
【 主诉】 腹痛伴呕吐7小时。
【 现病史】 病人于7小时前无明显诱因出现腹部脐周疼痛,呈持续性,逐渐加重,伴恶心、腹胀,呕吐,呕吐物为为内容物,**有排气、排便,无反酸、烧心,无呕血、黑便,无寒颤、发热,无胸闷憋气,无咳嗽咳痰,无血尿,无肢体运动障碍。急来我院急诊就诊,给予行解痉(山莨菪碱)等治疗,症状轻度缓解,为求进一步治疗收入院。发病以来,患者神志清楚,精神尚可,饮食正常,睡眠正常,体力正常,小便正常,未解大便。
【 既往史】 XX,无“高血压”,“糖尿病”,“冠心病”病史。否认“肝炎”,“结核”等传染病史。否认外伤史,10余年前行“肠梗阻”手术史,无输血史,否认药物、食物过敏史。预防接种随当地进行。
【 个人史】 生于原籍,在原籍长大,无外地居住史。家庭条件良好,否认疫区居住史,无疫水、疫源接触史,无吸烟史,无饮酒史。无放射物、毒物接触史。
【 家族史】 父母、兄弟姐妹体健,家族中无相关疾病记载,否认家族中有传染病及遗传病史。
【 体格检查】 T38.5℃P80次/分R20次/分BP120/80mmHg发育正常,营养中等。神志清楚,精神差,步入病房,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹,全身浅表淋巴结无肿大及压痛。头部无畸形。眼睑无浮肿、下垂及闭合不全,巩膜无黄染,结膜无充血水肿,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,直径约为3mm,对光反射灵敏,眼球运动灵活,耳廓正常,外耳道通畅,无异常分泌物,外形正常无畸形,无鼻翼煽动,双侧鼻腔通畅,无异常分泌物及出血,口唇无紫绀,舌体运动灵活,伸舌居中,口腔粘膜无异常,扁桃体无肿大,咽部无充血水肿,咽反射正常。颈软,无抵抗,未见颈静脉怒张,颈动脉搏动正常,未闻及明显血管杂音,气管居中,甲状腺无肿大,未触及明显震颤,未见包块。胸廓对称无畸形,胸骨无压痛,肋间隙正常,双侧**对称,无异常,呼吸运动两侧对称,语颤两侧对称,正常,未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音。两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动不能明视,未触及震颤。心脏相对浊音界无扩大,心律80次/分,律齐,心音正常,心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部查体详见专科体检。双肾区无叩痛。**与直肠及生殖器未查。脊柱四肢无畸形,活动自如。脊柱生理弯曲存在。双下肢无水肿。肱二头肌反射正常,肱三头肌反射正常,膝反射正常,跟腱反射正常,巴彬斯基征阴性,脑膜**征阴性。
【 辅助检查】 腹平坦,软,腹部见约20cm瘢痕,色浅,无隆起。上腹部压痛,无反跳痛,肠鸣音减弱,无移动性浊音,未及包块,肝脾未及肿大。入院诊断:急性肠梗阻。行CT检查发现:1、部分层面显示心包少量积液,双肺下叶背段片状模糊影,考虑炎症。2、肝内胆管广泛囊状扩张积气、并多发结石;胆总管扩张、末端下方条状高密度影,术后金属影?肝门部结构欠清晰,胆囊扫描野未见。3、肠管胀气,左侧肾上腺周围模糊。4、部分层面显示盆腔内少量积液,左侧输尿管下段区近膀胱处点状高密度影。 
【 讨论问题】 病人的诊断、治疗方案。

病例来源:爱爱医

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天*********. 我爱企鹅

肠梗阻是有的,但是从病人表现来看,这个暂时没必要手术,先保守治疗,予以补液,严密控制。禁食,予以中医的三承气汤,治疗12小时后症状不缓解的在考虑手术。,多发胆结石有可能,但是我认为先解决肠梗阻后,在考虑结石问题。这个疼痛到底是不是应为结石,还是应为梗阻我们谁都没法分析这个疼痛描述不是很合适,无法确认疼痛的原因。

h****g 实名认证

考虑:粘连性肠梗阻 胆囊多发结石 胆源性胰腺炎 左肾结石 处理:手术解除梗阻,然后对症治疗,

x****3 我爱企鹅

这个病有点复杂哟,肺部、心包的病变如何解?

叶小全 普通外科医师

回复 10楼 w7690235 你怎么学人家7楼的说话啊?

w****5 新手达人

来学习,未见过 最好先做一个MRCP。 左半肝+肝外胆管切除,右侧肝管空肠R-Y 吻合比较妥当。

S****e 实名认证

这梗阻是怎么来的?

e*********d 新手达人

考虑为卡罗里病。处理同7楼。

z****g 绿钻晋级

最好先做一个MRCP。 左半肝+肝外胆管切除,右侧肝管空肠R-Y 吻合比较妥当。

白运来楼主 肝胆外科主治医师

此病人最新情况:此病人已辗转来我科治疗,询问病史得知,病人1岁时行胆总管支架植入术或胆肠吻合术(具体的家属也弄不清楚),当时考虑先胆扩,来我科时,上腹痛明显,发热,寒战,黄疸,鉴于此,完善术前准备,近期行手术治疗,大家讨论一下术式???

q****n 新手达人

一个MRCP看看,是否先天性胆管扩张症

白运来楼主 肝胆外科主治医师

既往身体如何?有无反复发热、黄疸病史?以前肠梗阻手术病因为何? 做一个MRCP看看,是否先天性胆管扩张症? 病人目前收住于普外科(胃肠),还未请我科会诊,呵呵,如有最新资料,会及时更新的。

z****g 绿钻晋级

既往身体如何?有无反复发热、黄疸病史?以前肠梗阻手术病因为何? 做一个MRCP看看,是否先天性胆管扩张症?

白运来楼主 肝胆外科主治医师

CT资料还有: