【病案介绍】
主诉
生命体征正常。皮肤粘膜无黄染,结膜无苍白,浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心律90次/分,律齐,未闻及病理性杂音。腹平,未见胃肠型及蠕动波。腹软,左下腹压之不适,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。双下肢无水肿。
现病史
患者于半年前无明显诱因出现便中带血,2-3次/天,自以为痔疮,口服‘槐角丸,外用痔疮栓效果不佳。5月初出现脓血便,且便血增多,日2-3次,成形伴左下腹轻度不适。无发热,呕吐。5月18日就诊于当地市人民医院,行直肠镜示:肠粘膜充血,水肿,肛**肥大,内痔。给予环丙沙星,氨苄西林口服,柳氮磺胺吡啶栓,呋喃唑酮栓肛塞5天后,便血加重,便次增多,日5-6次。粘液脓血便。5月29日入住当地市人民医院,6月1日行结肠镜诊断为溃疡性结肠炎,给予**5mg,庆大霉素8万U,锡类散1支灌肠,口服云南白药0.5tid,颠茄片10mg,bid,多酶片3片tid治疗11天,大便成形,无肉眼脓血便,日1-2次。于6月8日出院。出院后按原剂量灌肠,口服美沙拉嗪0.5tid20余天,口服云南白药10余天后停药。4天前又出现腹泻,粘液脓血便,5-6次/,伴左下腹痛痛,发热,体温最高38度,无咳嗽咳痰,自服美沙拉嗪0.5g,tid,原剂量灌肠后,便次有所减少,为求进一步诊治入住我科。患者自发病以来,精神睡眠可,小便正常,体重无明显变化。
既往史
91年因扁桃体炎引起风湿热,行“扁桃体摘除术”.否认肝炎、结核病史,否认高血压糖尿病史,否认外伤手术及输血史,无食物药物过敏史。个人史:生于原籍,不规律饮酒2年余,每次最多4-5两,不吸烟,无不良生活史。
查体
生命体征正常。皮肤粘膜无黄染,结膜无苍白,浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心律90次/分,律齐,未闻及病理性杂音。腹平,未见胃肠型及蠕动波。腹软,左下腹压之不适,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。双下肢无水肿。
辅助检查
生命体征正常。皮肤粘膜无黄染,结膜无苍白,浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心律90次/分,律齐,未闻及病理性杂音。腹平,未见胃肠型及蠕动波。腹软,左下腹压之不适,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。双下肢无水肿。
【诊治过程】
初步诊断
生命体征正常。皮肤粘膜无黄染,结膜无苍白,浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心律90次/分,律齐,未闻及病理性杂音。腹平,未见胃肠型及蠕动波。腹软,左下腹压之不适,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。双下肢无水肿。
诊治经过
生命体征正常。皮肤粘膜无黄染,结膜无苍白,浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心律90次/分,律齐,未闻及病理性杂音。腹平,未见胃肠型及蠕动波。腹软,左下腹压之不适,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。双下肢无水肿。
病例来源:爱爱医
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全部评论
三氧灌肠,效果很好,能立刻止痛
用替硝唑加地米保留灌肠效果不错。
回复 5楼 zhishui 可以试一下激素冲击疗法,**10mg/d。再加上抗菌三联疗法!如果不行,可试免疫抑制剂和外科切除!
谢谢 !学习了
这个病不好治疗,反复发作,看看用中药灌肠效果是不是会好些,我遇到过用云南白药消炎药加锡类散灌肠的,但是病人痛苦,每天灌肠,效果也不是很好,常复发
可中医辨证治疗
给你出个中药方试试:白芨20g 三七15g 血竭15g 黄芩20g 黄连20g 败酱草30g 炒白芍15g 马齿苋30g 枳壳15g 炮姜炭15g,水煎,一日一剂,保留灌肠
再配合抗生素治疗
激素尽量别用,免疫抑制剂更不能用防止感染加重,最好的方法就是中药口服及灌肠
有道理,激素是好东西呀!
该患者多次便培养阳性说明是感染性结肠炎,可根据便培养+药敏选择抗生素,切勿更换太勤,以防耐药。加强支持疗法。结合灌肠庆大霉素8万U,锡类散1支灌肠,口服云南白药0.5 tid,可使用奥曲太抑制肠液分泌。
美沙拉嗪0.5g,tid 溃疡性结肠显然应该持续用药半年以上 复查结肠镜之后才能考虑停药 考虑溃疡性结肠炎并肠道细菌感染 此病目前仍无特效药 建议 1.大便培养+药敏 血培养 +药敏 根据培养结果加用抗生素 2.考虑短期加用激素 3.抗生素灌肠治疗 4.可以考虑先进食几天
美沙啦秦加免疫抑制剂加激素加抗生素
可以用禁食加全静脉营养。
已经证实溃疡性结肠炎与细菌没有关系
感谢,非常感谢,太好了。
可以试一下激素冲击疗法,**10mg/d。再加上抗菌三联疗法!如果不行,可试免疫抑制剂和外科切除!
可用激素冲击治疗,**10mg静滴,抗生素三联