无明显诱因突发腹痛（腹痛、休克、低血压、昏迷都有了）
金******蒜其他医务者
更新时间：2018-05-26 15:08
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【病案介绍】
主诉
120送来一患者，女性，44岁，
腹痛1小时余。
现病史
（120代诉）患者约1个多小时前，无明显诱因突发腹痛，为上腹部持续性钝痛，无恶心呕吐，无腹泻，无胸闷胸痛，服用胃药（具体不详）后无缓解，呼120送***。
既往史
既往体健，无流产史，
【诊治过程】
诊治经过
***后，立即吸氧，心电监护，氧饱和度监测，开通双静脉通道复方氯化钠注射液1000毫升快速静脉滴注，采血，血常规及血型，肝肾功，电解质，淀粉酶，心肌标记物，传染病全套，凝血四项，心电图，准备行彩超腹部及妇科检查。五分钟后血压70/52mmHg，心律71次/分，spo2为98%，约十分钟后血压掉到61/38mmHg，心律69次/分，且每一次测量血压一直往下走，加压输液，并给霍斯500ml快速加压静滴，急复查ECG，**旁彩超，ECG如下，血常规结果出来如下。约20分钟后血压48/32mmHg，p65次/分，患者意识模糊，3分钟后血压44/25mmHg，p61次/分，心电监护可见频发室性早搏，急了，直冒汗，神马情况？怎么血压掉，脉搏也跟着往下走？心梗？主动脉夹层？腹腔脏器破裂？急性重症胰腺炎？彩超报肝脾双肾胰腺子宫卵巢附件均未见异常，腹腔多量积液，疑似有陈旧凝血块，再开一静脉通道，去甲肾上腺素1mg静推，去甲肾上腺素0.2ug/kg/min微量泵泵入，多巴胺15ug/kg/min微量泵泵入，血压勉强维持在75/40mmHg左右，导尿留置尿管监测出入量，再查ECG如下，并再次追问病史，其女回忆起约一月前有过一次胃肠炎腹痛腹泻，自行服药后好转，余仍未提供其他特殊病史。导尿后查尿常规无异常，尿妊娠试验阴性，腹穿两次均未穿出积液积血。
【其他】
【月经及婚育史】
育有一女，19岁，体健，宫内放置节育环尚未取出，末次月经本月12日。
【讨论问题】
你的初步诊断？首先会考虑什么？血象无异常血压怎么很快急剧下降？该怎么处理？处理有什么欠妥当之处？还要紧急做哪些必须的检查？看似不怎么样的病例，实际上隐藏着隐患，当时差点犯致命错误，你会不会？我估计很多战友会和我犯一样的错误，请大家发表自己的看法，也希望大家能从中得到经验和教训。此病不是什么疑难杂症，但你会被表象疑惑。
病例来源：爱爱医
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全部评论
会不会是胃溃疡穿孔出血？
曾经见过一例患者，以低血压休克为表现的急性重型胰腺炎，短期内进入全身多脏器衰竭，抢救无效死亡。急诊心肌梗死标志物，ct全腹检查以进一步明确诊断。时间短期内一些特异性指标也不会升高。注意反复复查。
血压急速下降，腹腔大量积液，说明有脏器破裂内出血，是肝脏？腹主动脉瘤？
无恶心呕吐 排除肝胆胃。 无腹泻 排除胰（无便秘 排除肠） 无胸闷胸痛 排除心肺 月经既往正常？ 彩超报肝脾双肾胰腺子宫卵巢附件均未见异常，排除生殖及肾脏。 腹腔多量积液？ 腹穿两次均未穿出积液积血 ... 矛盾，再超。 心电呢？不是查了？结果？ 脾？腹主动脉？
会不会是伤寒？
很有用，希望老师有时间把诊断结果发出来
治疗：首先积极扩容和升压，补充血容量，稳定好生命体征。 考虑：1.腹主动脉瘤破裂？ 2.内脏出血？ 待病情稳定后，行腹部CT检查。 等待楼主结果。
恩学到一些东西，希望老师有时间把诊断结果发出来。?
南京机关医院专家认为急性心肌梗死多考虑，应南京机关医院该查18导联心电图、心肌酶谱。V6及Ⅱ、Ⅲ、avL、avF的s-t段有问题
考虑心梗，胰腺炎，上消化道穿孔，主动脉夹层。结合其有腹腔积液，考虑穿孔，夹层可能性大。建议全腹增强CT。
“腹腔多量积液，疑似有陈旧凝血块”，多量到底是多少啊？疑似有陈旧凝血块？不明白。既往体健？ 继续关注
我们不要被所有的数据所迷惑 检查是必要的，但要筛选出最佳的有力数据 首先我们要有以下处理步骤 诊断 依据 相关的检查数据 处理 首先患者上腹部持续性钝痛说明上消化道出血（淤血所致——钝痛），这2个可能 1、十二指肠球部溃疡出血？ 2、原发性肝癌肝膜表层出血 ？
脾破裂？
急性心肌梗死多考虑，应该查18导联心电图、心肌酶谱。V6及Ⅱ、Ⅲ、avL、avF的s-t段有问题（动态变化）！
是什么情况？我想了好久，没想出答案？
病史特点： 1、起病急，进展快，病程仅仅1小时，以进行性加重的顽固性休克为特征； 2、休克血压与慢心律不匹配，后期出现心律失常； 3、生育年龄女性，腹痛为主述，但有节育环、B超未见妇科问题； 4、腹腔B超发现有大量腹腔积液，还有可疑陈旧性血凝块，但2次未抽出液体，腹腔积液性质不明。 5、血常规无明显异常。 处理思路： 1、积极扩容和升压，保持收缩血压至少在75mmHg以上； 2、紧急心脏彩超，明确有无心包填塞或主动脉夹层； 3、在B超引导下行腹腔穿刺，一定要抽出腹腔积液，明确腹腔积液形状。大量腹腔积液理论上是一定能抽出液体来的，忙穿不行，就要在B超引导下完成。 诊断思路： 1、首先考虑急性心包填塞 依据：病人血压进行降低而心律不快，说明心脏代偿性收缩功能加强和心律增快被抑制。病人的问题很大程度上就是出现在心脏上。心脏问题的原因可以是急性心肌梗死心源性休克，也可以是急性心包填塞（包括主动脉夹层破裂累及冠状动脉破入心包）。这是引起血压急剧下降而心律不快的几个常见原因。少数的也可以是甲状腺功能低下，大量心包积液导致的心包填塞。但这样的病人一般起病缓慢，不是急性起病过程，也不会以腹痛为首发表现。 2、主动脉夹层破裂 依据：上腹痛起病，急剧的血压下降，腹腔大量积液，心律减慢。腹腔彩超未见实质脏器明显异常。但病人腹痛不显著。若是，可能与快速的休克导致病人反应较差有关。 3、肠系膜动脉血管破裂 依据：腹痛、腹腔大量积液和休克。但患者血压降低而心律不快不是很支持心脏、大血管以外的疾病，除非处于疾病终末期。但一个月前的一次腹痛、腹泻或许提示腹腔本身有病变。 4、急性心肌梗死基本可排除。 依据：无法解释腹腔大量积液。 解决问题的关键： 明确腹腔积液的性质是关键 这是孟老师的分析很值得大家学习孟老师的分析思路