主诉

【吻合器的手术适应症和禁忌症】现在pph手术在各级医院已经慢慢开展，在临床应用的过程中，个人感觉对于pph手术的适应症和禁忌症，大家还是不能很好的掌握先发帖建立一个讨论帖，旨在加深大家多这方面的认识。为甚么要开这个帖子，基于这几个临床问题：1）笔者在下面医院会诊手术时，发现一例接受过注射疗法的患者准备pph手术，而我发现患者一是**小，仅能容纳3指，并且瘢痕很严重。笔者没有手术。2）笔者临床遇见一例梅毒患者，笔者拒绝手术，建议先行去梅治疗，可是，患者在治疗20天后再次要求手术，且要求行pph手术。笔者基于就在半年前有2例梅毒患者，2例均发生了大出血，且第二例是在密切关注且积极治疗的时候，在认为基本上不会发生大出血的第15天发生了大出血，并且，相对于一般的出血，很难治疗，感觉由于梅毒的粘膜损害作用很强，这2例尽管最后都长好了，可是心有余悸。笔者在思考：1）注射疗法到底能不能手术2）梅毒患者到底能不能手术，尽管上2个病例都用的传统手术，可是如果用pph,出血发生率会如何呢励志激励人生！创业改变命运！系统学习了一边：PPH适应症有：①以内痔出血为主的环状痔患者；②以脱垂为主、外痔能完全还纳的环状痔患者；③直肠粘膜脱垂、或合并有直肠粘膜脱垂的环状痔患者；④排除结直肠其他疾病。相对适应症：①应患者要求，外剥内扎单个痔核后，能够完全还纳的环状混合痔患者；②合并有新鲜肛裂、皮下瘘、**肌瘤、血栓痔、直肠前突的环状痔患者。系统）●痔脱出，需要手助复位（3级）；●非复杂性痔，病人自己不能复位，但手术可复位（4级）；●手术不能复位，但改良的外科技术可以复位（见下）；●选择性可自行复位的脱垂性痔（2级）；●用其他方法（如胶圈套扎）不能消除症状的痔。评论：可以想象的是，关于PPH的“适应症”的讨论很激烈，新加坡和欧洲具有应用这项技术的丰富经验。尽管某些主面可能不能达成共识，但专家组对上述适应症是一致的。美国和欧洲一些医疗中心很好地开展了PPH的门诊手术，但在很多其他国家很少开展PPH门诊手术以替代传统的痔切除术。专家组极力鼓励开展前展性随机控制研究来比较门诊手术和吻合器痔固定术。认为合理应用症状或传统的分级系统来决定其适应症。禁忌症：对脓肿、坏疽、**狭窄、全层直肠脱垂、妊娠妇女、儿童、有顽固性便秘、盆腔肿瘤、门静脉高压症、布一卡综合症或不能耐受手术者均不推荐使用。禁忌症●脓肿●坏疽●**狭窄●全层直肠脱垂评论：在出现坏疽或感染时，吻合器痔固定术是绝对的手术禁忌症，因为手术不能去除感染源，切开另外的组织层面会发生盆腔脓肿和Fournier'S坏疽（坏死性筋膜炎）。由于不能插入扩肛器（CAD），所以**狭窄也是禁忌症。全层直肠脱垂也不适合行PPH手术，即使无对照研究，也没有证据表明该手术能纠正直肠脱垂。个人认为：上述pph禁忌症并没有强调有梅毒的不能手术注射疗法的患者不能手术，而在和各个级别肛肠科主任交流的时候，也觉得这方面大家的标准确实各有不同。笔者认为：1）注射疗法能否手术，要取决于瘢痕大小，范围，及位置。如果范围很小，不影响pph荷包和吻合位置，可以考虑。但是，如果范围较大瘢痕严重，或者位于荷包周围，影响切割，或者做了pph后有**狭窄的可能，则不考虑2）对于梅毒患者，确实感觉理论上手术问题不大，但再临床中，确实。所以欢迎各位战友讨论，提出自己的观点和看法。但是，笔者认为，目前pph有手术适应症应用越来越宽泛之趋势，个人倒不是很赞同，还是必须严格掌握适应症。笔者认为做好一个pph手术必须有**直肠外科的经验和了解**直肠解剖学；有使用环形吻合器的经验也是必须的，外科医生必须参加一个正规的培训，包括讲座、录像、器械的模拟运用，先观看被大家认可的外科医生的手术操作，然后在有经验医生的督导下手术。圆满的完成以上任务后，个人要***承担在各自科室内开展工作的责任。关注大家的讨论，我们这还没有开展。进修期间和老师配台做过。看来有必要开展了。

现病史

患者于7年前无明显诱因的出现尿频、尿线变细、尿时费力、尿程缩短，有尿不尽感，夜尿次数增加，4-5次/晚，当时未引起重视，自认为是“前列腺增生症”，在家间断性自服中药后（具体不详）症状无明显缓解而停止治疗。此后，上述症状呈进行性加重，两年前因尿痛尿频外院行B超检查诊断为膀胱结石，并在膀胱镜下取出数枚黄豆大小的结石。三个月前，无明显原因的出现全程肉眼血尿，在当地诊所给予消炎药物（具体名称及量不详）治疗十天后消失。两天前，血尿症状再次发生，并伴有轻度尿痛，经休息观察后无明显缓解，前来我院就诊，并以“血尿待查、贫血”收住我科。患者自发病以来精神较差，疲乏无力，食欲欠佳，睡眠不良，大便正常，体重无明显减轻。

查体

T：36.8℃，P：76次/分，R：18次/分，BP：130/80mmHg
发育良好，营养中等，自动**，神智清楚，表情淡漠，双眼睑轻度浮肿。心肺腹（—）。双肾区曲线对称，局部无压痛及叩击痛，双侧肾脏均未扪及，无血管杂音。沿双侧输尿管走向无压痛，未扪及肿块。耻骨上膀胱区略膨隆，有压痛。**呈男性分布，**发育正常，无包茎，尿道口无异常分泌物，阴囊正常，双侧精索无静脉曲张，输精管光滑，睾丸在阴囊内，不肿大，质地适中，无触痛。直肠指检：前列腺体积增大，Ⅱ°增生，中央沟消失，质地中等，未触及明显结节及包块，表面光滑，边界清楚，无压痛B超：前列腺51x31x31mm大小，回声均。膀胱内占位伴结石。双肾积水，输尿管扩张。CT双肾积水，膀胱内未见异常（膀胱镜之后的检查）。各项检查回报：胸片、心电图正常，凝血4项、丙肝抗体、乙肝三系统、梅毒螺旋体抗体均正常。

辅助检查

血常规示WBC3.58X10~9/L，RBC1.41X10~12/L，HGB40g/L,尿常规示WBC(UF)375.5/UL,RBC27503.30/UL,PH值6,生化检查示，白蛋白31g/L,肌酐839umol/l,尿素氮52.25mmol/l，尿酸523umol/l,血钠134.4mmol/l,血钙1.95mmol/l.血K正常。中段尿细菌培养+药敏：大肠埃希氏杆菌，对庆大霉素中敏，太能高敏。膀胱镜检查：膀胱镜顺利放入膀胱，导出残余的血性尿液约100ml,镜下可见，膀胱内填充了约50ml的血凝块，将血凝块完全冲出膀胱后可见，膀胱粘膜肥厚，有小梁形成，有少量的机化血块与膀胱壁相粘连，无法冲出，未见结石及新生物，两侧输尿管开口正常，但排尿明显缓慢，由于膀胱内出血致视线不清，无法观察尿液的颜色变化。膀胱颈后唇抬高，前列腺两侧叶稍增大，可见出血。

【讨论问题】 诊断2.治疗3.进一步的检查问题：引起双肾积水的原因，是否要做IVP检查，泛影匍胺的剂量多大，有没有禁忌症。