分析： 1.结核性脑膜炎 2.佝偻病(后遗症期) 一、病史特点： 1.患儿7岁，为学龄期儿童； 2.长期发热，不规则发热20余天，伴哭闹、纳差、头痛； 3.有大脑皮层受抑制表现：神志障碍：嗜睡1周。不愿行走，膝反射(+++)，跟腱反射(+++)； 4.营养状态差：营养差，腹壁皮下脂肪厚度约0.7cm，弹性稍差。6岁余小儿体重仅15kg； 5.有颅神经损害表现：右侧瞳孔呈轻度椭圆，左侧对光反射良好，右侧稍差； 6.椎体束征阳性：奥贲汉姆征(+)戈登征(+)； 7.骨髓改变：轻度赫氏沟及肋缘外翻； 8.轻度贫血：RBC 3.5×109/L，Hb 105g/L；佝偻病 9.胸片：右肺门阴影明显增浓。 二、诊断及依据： 1.结核性脑膜炎：未检查卡介苗接种效果及复种；有结核中毒症，长期不规则发热、纳差、消瘦、盗汗；有大脑皮层受抑制及颅神经损害表现，右肺门阴影明显增浓提示可能有原发性肺部病变。尚需要进一步检验脑脊液及脑CT/MRI。 2.佝偻病(后遗症期)：轻度赫氏沟及肋缘外翻。 三、鉴别诊断： 1.化脓性脑膜炎：急性起病，中毒症状重。大龄儿童可有明显脑膜**症，脑脊液白细胞及其分类中性粒细胞明显增高，糖和氯化物降低，涂片或培养可找到细菌。抗生素治疗大多有效。此患儿起病缓慢，临床表现相差较大，排除需要进一步检验脑脊液。 2.病毒性脑膜脑炎：多种病毒可引起脑膜炎，症状一般较轻，多于2周内恢复，脑脊液检查，外观正常，白细胞数多在1000×106/L以内，一般在50-100×106/L或200×106/L之间，淋巴细胞达90-100%。糖及氯化物正常。蛋白稍增加。涂片及培养无细菌发现。外周血白细胞不高。颅脑CT检查脑实质可有水肿表现。此患儿病程较长，发病近3周仍在加重，可能性不大。排除需要进一步检验脑脊液及脑CT/MRI。 3.真菌性脑膜炎：其临床表现、病程及脑脊液改变与结核性脑膜炎相似，起病缓慢症状更为隐匿，病程更长，病情可起伏加重。确诊靠脑脊液印度墨汁染色见到厚荚膜的发亮园形菌体，在沙氏培养基上有新型隐球菌生长。此患儿不能排除本病，需进一步检验脑脊液印度墨汁染色及沙氏培养基培养。 4.脑肿瘤或脑脓肿：起病较缓慢，有时有了发局症状，脑脊液压力增高明显，细胞数正常或稍增加，蛋白略高。当脑脓肿向喜气洋洋网膜下腔或脑室破裂时，可引起典型化脑。头颅CT、核磁共振等检查，有助进一步确诊及鉴别。 5.颅内寄生虫：其病程较长，经过更隐伏，一般有颅高压征，且可有异常的局部神经体征，常缺乏感染表现。此患儿可能性不大，进一步脑CT、核磁共振检查可鉴别。 四、诊疗计划 1.进一步检查：血生化，PPD试验，结核抗体检查，脑脊液检查，脑CT/MRI检查等； 2.对症治疗：布洛芬、来比林等退热，甘露醇脱水降低颅内压，**减轻脑水肿及渗出等治疗； 3.病因治疗：确诊后给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素等抗结核治疗； 4.给生理维持液等维持体液平衡，给胸腺肽增强抵抗力等支持治疗。

支持结核性脑膜炎

考虑颅内感染的可能，以结核性脑膜炎 可能性最大。 1发热20余天，嗜睡1周 2有盗汗 卡介苗接种效果及复种？ 3 淋巴结肿大 4 神经系统检查异常 5 胸片：右肺门阴影明显增浓 6治疗效果不好 :病毒性脑炎，隐球菌脑炎，化脓性脑膜炎应该不象

支持结脑的诊断，

诊断：中枢系统感染 1结核性脑膜炎 依据：1.不规则发热20余天，嗜睡1周 。盗汗 、哭闹、纳差、头痛 2. 腹壁反射，提睾反射(+)，咽反射(+)，膝反射(+++)，跟腱反射(+++)。双侧上肢肌 力均5级，双下肢肌力均4级，双下肢肌张力偏高。右侧踝阵挛(+)双侧巴氏征(±)，奥贲 汉姆征(+)戈登征(+)。 3. 血像：WBC 12.0×109/L， N45%,L55% ， PLT315×109/L。 4. 进一步检查 结核菌素试验、脑脊液检查、抗结核抗体测定、结核菌抗原检测、头部CT 鉴别：1，化脑 2，病毒性脑膜炎 3，伤寒 治疗： 抗结核治疗 维持水电解质平衡。 4、营养、支持治疗。 胸片：两肺纹理增粗、紊乱，右肺门阴影明显增浓。心膈未见异常。

诊断：１、中枢神经系统感染　：结核性脑膜脑炎？病毒性脑炎？支原体脑炎？ 依据：有发热、有精神异常。 查体：体温高、精神状态差、病理征阳性。 病史较长，卡介苗接种史不详，注意结核性脑膜炎； 血常规略低，胸片两肺纹理增粗、紊乱，右肺门阴影明显增浓。症状不典型，注意病毒性脑膜炎和支原体脑炎？ 2 瑞氏综合征？？ 有精神症状，发热，病史中应用退热药，不除外应用阿司匹林的可能。需注意。但瑞氏综合征进展快，病情变化快，不太支持该种可能。 进一步检查：脑脊液常规、生化、抗酸杆菌、墨汁染色、支原体抗体、肝肾功能、血气、血氨、胆红素等。必要时建议行肝活检。

1,肺结核 依据：发热，盗汗，给予抗感染治疗后仍又不规则发热。 2，中枢神经系统感染：结核脑可能性大 依据：嗜睡，神经系统检查又出现异常。 需要与化脑病脑鉴别，故首先予脑脊液检查。 可以先给结核诊断性治疗

我支持结脑的诊断，病史中可以看出有肺结核的一些X线表现，

诊断: 结核性脑膜炎 依据: 1. 不规则发热、嗜睡、盗汗、病程较长，消瘦. 2.右侧踝阵挛(+)双侧巴氏征(±)，奥贲汉姆征(+)戈登征(+)克氏征(-)，布氏征(-)。 3.两侧颈部浅表淋巴结及双侧腹股沟淋巴结均可触及，轻度赫氏沟及肋缘外翻，4.胸片示两肺纹理增粗、紊乱，右肺门阴影明显增浓。 5.双瞳孔等大，右侧呈轻度椭圆，左侧对光反射良好，右侧稍差。 鉴别:病毒性脑炎，隐球菌脑炎，化脓性脑膜炎，脑肿瘤。 进一步检查：脑脊液常规及生化，csf涂片找抗酸杆菌，MP-IgM,头颅CT，PPD,ESR.CRP 治疗方案：1.对症，支持，脱水降颅压 2.明确诊断后进行正规抗结核治疗

一、诊断 1、结核性脑膜炎。 2、原发性肺结核。 3、营养不良。 二、依据 结核性脑膜炎：不规则发热、嗜睡、盗汗、病程较长，消瘦明显、未检查卡介苗接种效果及复种，右侧踝阵挛(+)双侧巴氏征(±)，奥贲汉姆征(+)戈登征(+)克氏征(-)，布氏征(-)。 原发性肺结核：未检查卡介苗接种效果及复种，消瘦明显、两侧颈部浅表淋巴结及双侧腹股沟淋巴结均可触及，轻度赫氏沟及肋缘外翻，胸片示两肺纹理增粗、紊乱，右肺门阴影明显增浓。 营养不良：体重 15kg，腹壁皮下脂肪厚度约0.7cm，弹性稍差。 三、鉴别诊断： 1．化脓性脑膜炎 婴儿急性起病者，重要鉴别点是脑脊液检查：化脑脑脊液外观混浊，细胞数多>1000×106／L，分类以中性粒细胞为主，涂片或培养可找到致病菌。 2．病毒性脑膜炎 起病较急，早期脑膜**征较明显，脑脊液五色透明，白细胞50×106/IL～200×106／L，分类以淋巴细胞为主，蛋白质一般不超过1．0g／L，糖和氯化物含量正常。 3．隐球菌脑膜炎 起病较结脑更缓慢，病程更长，多有长期使用广谱抗生素及(或)免疫抑制剂史。病初多无明显发热。颅高压症状显著，头痛剧烈，与脑膜炎其它表现不平行。视力障碍及视神经**水肿较常见，症状有时可自行缓解。脑脊液呈蛋白细胞分离，糖显著降低，脑脊液墨汁涂片可找到厚荚膜圆形发亮的菌体，结核菌素试验阴性。 4．脑肿瘤 一般无发热史，少见抽搐、昏迷，颅高压症状与脑膜**征不相平行，脑脊液改变较轻微，结核菌素试验阴性，脑部CT扫描或磁共振(MRl)有助于诊断。 四、需完善的检查： 结核菌素试验、脑脊液检查、抗结核抗体测定、结核菌抗原检测、头颅CT、头颅MRI、MP、CRP、肥达氏实验、外斐氏试验、血沉、抗O、腺苷脱氨酶、电解质、肝肾功能、心肌酶。 五、治疗方案 1、一般疗法 应卧床休息，做好眼睛、口腔、皮肤的清洁护理。 2、抗结核治疗 联合应用易透过血脑屏障的抗结核杀菌药物，分阶段治疗。 3、维持水电解质平衡。 4、营养、支持治疗。

诊断：１、中枢神经系统感染　：结核性脑膜脑炎？病毒性脑炎？支原体脑炎？ 依据：有发热、有精神异常。 查体：体温高、精神状态差、病理征阳性。 病史较长，卡介苗接种史不详，注意结核性脑膜炎； 血常规略低，胸片两肺纹理增粗、紊乱，右肺门阴影明显增浓。症状不典型，注意病毒性脑膜炎和支原体脑炎？ 2 瑞氏综合征？？ 有精神症状，发热，病史中应用退热药，不除外应用阿司匹林的可能。需注意。但瑞氏综合征进展快，病情变化快，不太支持该种可能。 进一步检查：脑脊液常规、生化、抗酸杆菌、墨汁染色、支原体抗体、肝肾功能、血气、血氨、胆红素等。必要时建议行肝活检。

诊断：１、中枢神经系统感染　：Ａ　结核性脑膜脑炎？Ｂ　真菌性脑炎？　Ｃ支原体脑炎？　２、结核性支气管肺感染？　３、营养不良 依据：１、有发热、有精神异常（嗜睡）、查体：体温高、精神状态差、病理征阳性。但病史较长，起病隐匿，考虑不是普通的化脑和病脑。结合血常规、患者消瘦明显、两肺纹理增粗、紊乱，右肺门阴影明显增浓，首先考虑结脑。其它病原不能排除。２、有发热、有胸片。３、个人史和既往史无异常，考虑本病消耗导致。 需要做的检查：ＰＰＤ实验、脑脊液常规、生化、抗酸杆菌、墨汁染色、支原体抗体、肝肾功能尤其血糖、二氧化碳结合力等，排除代谢性疾病和电解质紊乱、酸碱平衡失调。 目前的治疗：大环内酯类抗生素、营养支持、对症。 疑问：１、“右侧呈轻度椭圆，左侧对光反射良好，右侧稍差”，为什么？虹膜炎？ ２、“嗜睡状态，唤醒后定向力、记忆力均无明显异常，言语清晰”，和中枢神经系统感染不吻合，好象颅内压高也不明显，但有病理征。肝豆合并感染性疾病？

诊断： 1.脑炎？（有发热，间伴头痛及嗜睡神经系统症状，双侧瞳孔对光反射稍迟钝；病理反射阳性） 2.肺结核？（有发热，盗汗症状，精神差，嗜睡，淋巴结肿大胸片示右肺门阴影明显增浓） 3肺炎？（支原体感染？双肺纹理增粗，反复发热） 4，营养不良 5佝偻病？（腹壁脂肪厚度0.7CM，弹性差） 与伤寒鉴别：发热小于40C，无玫瑰疹，无相对缓脉，肝脾不大，白细胞增高， 与川崎病鉴别：无明显皮疹出现，无口腔溃疡，杨梅舌，结膜充血，无指套样脱皮 心音有力，未发现病理杂音 积极完善相关检查：脑脊液常规生化及压力，头颅CT，MP，CRP，肥达实验，外非试验，血沉，抗O，结核菌素试验，血糖，血培养，电解质等 治疗：化验结果出来前积极抗感染，对症支持治疗，注意补液量要适当 然后根据检查结果明确诊断后调整治疗方案

诊断: 1.Reye综合症？：发热20余天，嗜睡1周，易哭闹、纳差、常有恶心，但无呕吐，有头痛有盗汗，双侧巴氏征(±)，奥贲汉姆征(+)戈登征(+)克氏征(-)，布氏征(-)，有用解热镇痛药物史，不详，不可确定，必予相关辅检。 2.中枢神经系统感染？ 发热，体温波动在38~39.5℃之间，不规则。精神差，易哭闹、纳差、常有恶心，发热时有头痛但不剧烈，热退时头痛缓解,双侧巴氏征(±)，奥贲汉姆征(+)戈登征(+),必须进一步很脑脊液相关检查及头颅CT，脑电图。 相关检查：头颅CT，EEG，腰穿后予脑脊液生化及常规检查，并加墨汁染色，检肝功能，血糖，血氨。