学习学习了！好典型的病假

这是一例很好的创伤救治的范例，怎么好像都无人过问？？

这例典型的ACS病例,肺部表现常是最早出现的临床症状,包括气道压力增高、肺顺应性降低、低氧血症和高碳酸血症。这全部是继发于经膈传导的压力增高和膈肌移动受限引起的。此外,继发经膈传导的压力增高和静脉回流受限心血管系统也受到影响,导致心排血量减少,早期尚可通过液体补充来代偿,但最终表现为对液体复苏无反应,出现低血压和血管阻力显著增高。值得注意的是,许多试验和临床报告显示,尽管静脉回流减少,但中心静脉压和肺嵌压却显著增高,考虑可能是胸腔内压力的增高和心室顺应性降低的缘故。 尿量显著减少是心排血量减少和回流受阻的结果。一些研究报告证明,当腹内压大于5.33kPa时,正常的心排血量将无法维持正常的肾小球滤过率和肾血流灌注。ACS少尿或无尿的原因是多方面的,包括肾静脉压的增高,肾实质压力(renalparenchymalpressure,RPP)增高、输尿管受压和心排血量减少。实验研究证明,肾静脉压力是肾引流的关键,RPP增高时肾小球滤过率和血流降低并不显著,血浆醛固酮和血浆肾素也无显著升高,所以,肾静脉受压、而不是肾实质受压是ACS时发生急性肾衰的关键原因,输尿管闭塞起相对次要的作用。腹内压增高的同时也伴随肝动脉和门静脉的血流减少,但内脏血流的减少与心排血量的减少并不成比例。 ACS如果不及时治疗是致命的,在大多数患者可以通过容量负荷代偿而增加心排血量,但是一旦出现少尿,意味着进入失代偿期,惟一有效的治疗措施是立即剖腹手术减压。早期腹部手术减压可以改善通气,多数患者也可以增加尿量。不幸的是一旦诊断延误,减压以前容量负荷无法代偿,将可能出现心搏骤停 许多专家推荐,为确诊,可以进行膀胱压力监测,这也许是一个监测患者危险状态的好方法,但我认为通过临床表现就能明确诊断,也不需要进行费时费力的辅助检查。在出现心血管系统损害和少尿以前,出现腹部膨胀和气道压力增加时就应该进行剖腹手术减压。

怎么无人识得真经啊？？

这是一例腹腔间隙综合征(abdominalcompartmentsyndrome,ACS)病例。在上个世纪,腹内压增高对各器官系统的影响就已被认识,近10年ACS的概念被提出,并被创伤和普通外科界所重视。与肢体的筋膜间隙综合征机制一致,ACS发生时腹内压力增高,小肠和肝脏血流减少,腹壁顺应性降低。虽然常见于腹部创伤患者,但证据表明,在非创伤外科患者也有发生。ACS可致多种系统紊乱,影响心血管、呼吸、肾脏系统。虽然各种症状被描述,但潜在的病理生理机制还不完全清楚,尚无法解释在同样情况下,为什么有的发生ACS,有的不发生。所有的专家普遍同意剖腹减压是治疗的最有效方法,但在适应证选择上还有争议。根据我们的经验,对膀胱压力大于3.33kPa,由于腹胀出现低血压、肾衰竭、呼吸衰竭的患者行手术是合适的。

看了以上各位老师的发言受益匪浅，但是还是想发表一下拙见： 1、术中腹腔探查肾脏没有损伤，为什么术后短时间就出现了无尿想象，考虑“休克肾”，术前、术中、术后输液量那么大为什么不给予速尿药，患者都打的水肿了。。。我觉得这也是经验之一吧。虽然我们考虑有低血容量性休克发生，但是输液量太大且无尿应该给予速尿吧，，，再说 晶体及胶体给了很多 。。。 2、输液量的多导致心脏负担重，肺组织水肿，单单这两个脏器发生了障碍，从而导致了一系列的并发症的发生。加之肝脏受创。。。凝血功能不好。。不知道自己的拙见怎样，，希望大家批评改正:lol:

无人理会？？

患者抢救过程中先后出现室颤和心搏骤停,创伤伴发心肺功能恶化,可能有不同的原因。导致心搏骤停的原因可能和重要脏器的直接损伤,如大动脉、肝脏损伤、气道阻塞或塌陷,张力性气胸或心包填塞导致心排血量减少、呼吸系统障 碍而致低血氧,而潜在的医源性损伤,如强行关腹后腹腔压力过高,导致腹腔间 隙综合征(abdominalcompartmentsyndrome,ACS);失血导致低血容量,尤其是大量补充晶体后血红蛋白稀释,使携氧能力下降。原发性心搏骤停后的基本生命支持(BLS)和高级生命支持(ACLS)原则并不完全适用于创伤性心搏骤停。相同的复苏是都必须快速评估生命指征、开放气道、呼吸和循环支持不同的是创伤性心搏骤停的原因多由于各种原因造成的缺氧、低血容量所引起低氧导致的心搏骤停需立即建立气道和进行通气,而低血容量、张力性气胸、心包填塞全部以静脉回心血量的减少为特征。我们知道胸外心脏按压最多能提供正常心搏输出量的30%,这主要依靠静脉回心血量,因此,对创伤患者进行胸外心脏按压通常无效,而且可能引起心肌的继发损伤,从而影响进一步的治疗。另外,创伤性心搏骤停时应用肾上腺素等正性肌力和缩血管的药物会造成更严重的心肌缺氧和功能障碍,因为此时血管已最大程度地收缩,所以ACLS的步骤和用药必须适当调整。 创伤性心搏骤停的另一特殊方面是,在经过选择的病例实行急诊室开胸行心脏挤压是创伤后心搏骤停的救命措施,急诊开胸的主要目的是解除心包填塞、控制出血、行胸内心脏挤压;次要目的是控制胸降主动脉,控制大出血和重新分配血液至重要器官。最早的成功开胸和心脏修复由Hill于1900年完成。现有许多关于开胸心肺复苏结局的文献,但不同的研究群体,结果差别很大,所有急诊行开胸心肺复苏患者的存活率为4%~33%。决定开胸心肺复苏患者存活率的关键因素是受伤原因(刺伤、枪击伤、钝性伤)、损伤部位和生命体征的反映情况。文献统计开胸心肺复苏患者的存活率,胸部贯穿伤总体为18%~33%,其中刺伤较枪伤要高,单纯胸部刺伤,导致心包积液的存活率接近70%;钝性创伤为0~2.5%。一些专家建议所有钝性伤伤员都不应行开胸心肺复苏,但这过于单一化。孤立的胸部钝器伤进行开胸心肺复苏同未行开胸心肺复苏比较存活率明显提高,这主要适用于在急诊室出现胸部大出血伴严重低血压的患者,所以在急诊室由胸部钝器伤引起的 心搏骤停也应该进行开胸心肺复苏,至于院前出现这种情况,是否能开胸心肺复苏尚需讨论。 尽管有紧急开胸复苏的技术标准但其适应证却存有很大争议。如何选择病例一直是文献争论的焦点。针对一些普遍性指导原则应根据不同医疗和技术条件加以调整。①绝对适应证:胸部锐器伤:院内出现创伤性心搏骤停或持续低血压〔9.33kPa(1kPa=7.5mmHg)〕胸部钝性伤:持续低血压(<9.33kPa或胸腔引流管快速大量出血(总量>1500ml,>300ml/h,连续约3小时)②相对适应证:胸部锐器伤:院前出现的创伤性心搏骤停;非胸部锐器伤:院内出现的创伤性心搏骤停;胸部钝器伤:院内出现的创伤性心搏骤停。③禁忌证:非胸部钝性损伤;胸部钝器伤院前出现的心搏骤停;多发性钝性损伤;严重颅脑损伤。创伤性心搏骤停的最直接的治疗是治疗创伤性心搏骤停的原因。该患者存在多发性钝性损伤,无开胸复苏适应证。

学习学习在学习啊，感谢楼主

看了楼上说的，增长了很多知识。有两点看法提出： 1.抢救过程中胶体量似乎不足。造成血浆渗透压低。同时晶体输注量大。因此可导致脑水肿，患者躁动也与此有关。 2.对于这样病人，我们通常在补液同时都会给大量升压药物持续泵入，一般单用多巴胺通常是不行的，还需加间羟胺甚至去甲肾上腺素，后两种大剂量时可造成肾血管收缩导致少尿甚至无尿。不知楼主那里是否应用。

仔细看了看大家说的真好 谢谢了！ 学习

欢迎讨论

受益匪浅，自叹不如啊:hug:

该患者存在严重多发伤、大量失血,大量输血、输液,凝血系统过度和持续性 激活,导致了凝血因子和血小板的耗竭,进一步引起出血,继而有发生DIC的可 能。近年来,DIC全身病理性纤维蛋白沉积的机制比较明确了,被认为是多器官 衰竭(MOF)发生的原因之一,许多细胞因子在凝血和纤溶系统紊乱中起重要作 用。临床上,在严重多发伤、产科急症、大量输血、颅脑损伤等高危患者中DIC的发生率相当高,许多情况下可相继出现广泛出血和MOF而导致患者死亡。DIC 时有活性凝血酶的微血栓可在血液中循环,引起广泛的凝血系统激活。通常凝血 酶通过组织因子Ⅶa途径(外源性途径)及同时发生的蛋白C、蛋白S系统和抗 凝血酶Ⅲ等抑制机制减弱生成。另外,由于血循环内纤溶酶原激活物抑制剂 (PAI)Ⅰ水平升高,纤维蛋白降解受抑,也增加了血管内纤维蛋白的沉积。 由于DIC患者存在血小板或凝血因子减少引起的广泛血栓形成和出血的危险,临床医生不容易直接选择适合的治疗。因此,治疗DIC的关键是特异、有效地治疗引起DIC的基础疾病,该患者出现DIC倾向时立即停止手术,快速关腹是正确的。根据对DIC机制的认识而选择支持治疗也是必要的,包括血浆或血小板的替代治疗、抗凝治疗及使用生理性凝血抑制剂等。那种补充血液成分等于“火上浇油”的说法在临床和实验研究都还未得到证实。本例患者治疗过程**输入了10个单位血小板、6个单位的新鲜冰冻血浆,但是血小板和血浆治疗效果在随机对照试验中也未得到证实。然而,这种疗法在出血或因某些成分降低而有出血危险患者似乎是合理的选择。但是要纠正凝血障碍可能需要大量血浆,而大量补充血浆并不可取,因为补充的血浆中可能含有微量活化凝血因子,这也可能对DIC患者是有害的。虽然血小板和凝血因子降低可增加出血危险,但不能只根据实验室检查结果进行血浆和血小板替代治疗,只有在患者出现活动性出血、需要侵入性操作、不治疗就会出现严重出血等情况下,才开始行替代治疗。此外,以抑制凝血系统激活为主要目标的治疗方法理论上是可行的,在实验研究中也已证实有效,但大部分治疗措施还未有随机对照临床试验的确切证据。目前,对DIC病理生理认识的新方**在研究中。对于该患者,补充新鲜血液可能是值得考虑的治疗方法。

楼上所说的前三个问题我个人的意见倾向是：其原因主要为心功能不全，组织灌流量不足，肾小管缺氧变性，肺水肿所致。术中已探查了腹膜后是非扩展性的血肿且肾周无血肿，是引起肾衰的主要诱因而非直接原因，床旁进行多普勒超声检查有这个必要，可以了解肾血流及心脏情况，并可了解腹膜后血肿的变化及是否因腹膜后血肿引起的尿路梗阻，床旁胸片是简单而实用的辅查。患者胶体不足，且大量输注晶体液，由于其在血管内停留较短，大量液体转移血管外，组织水肿（肺水肿`脑水肿`肾间质水肿）亦是重要的影响。患者创伤性休克，酸中毒是存在的，不过因输血进入了大量的枸盐酸盐及通气影响，使血气呈现复杂性酸碱失衡。因没有X线胸片及胸部查体资料还不能明确有无肺膨胀不全或肺水肿，PEEP的指征是尚不肯定，但目前首先要考虑肺水肿及肺损害，SPO2明显下降，先可试用低压的PEEP以求改善缺氧，尽快找到病因后调整合适的模式。

现存在3个问题:第一,为什么突然出现肾功能不全;第二,SaO2为什么突然下降;第三,为什么吸气压突然升高。突然出现少尿意味着急性肾脏灌注不良的问题,是动脉还是静脉的问题呢?因为存在腹膜后的血肿,两种可能都有。由于患者病情危重无法搬动,可选择的处理方法:一是迅速放开腹壁的巾钳、敞开腹腔减压;二是床旁进行多普勒超声检查,明确肾脏血液灌注情况。但我考虑该患者少尿是由于腹部损伤和腹膜后血肿导致的肾脏血流灌注原因所致。患者有动脉血静脉化的倾向,是否存在酸中毒?如果没有,应考虑存在心脏损伤或腹主动脉或下腔静脉肾血管分支附近的动静脉瘘,多普勒超声检查将帮助我们确诊。关于PaO2下降,吸气压突然升高,应该先从简单检查开始,再次进行胸部X线检查,以明确PaO2减低和气道峰压增高的可能原因,切不可盲目拔除气管插管,因为患者已处于很危险的状况,在气道压7.85kPa的情况下,即使仍在进行通机辅助呼吸,也难达到有效的通气,SaO2仅为0.75。我建议使用小剂量的镇静剂,可监测中心静脉压(CVP),可能的话监测心排血量(CO)和外周血管阻力(SVR)。常规情况下PEEP可选0.29~0.49kPa。该患者的病情尚有些不明确之处,为何要用PEEP?X线胸片是否证明有肺膨胀不全或肺水肿?且吸气压是7.85kPa,怎能使PEEP达到7.85kPa?PEEP可能使患者真的获益吗?另外,我仍然关心患者的腹膜后血肿和巾钳夹闭腹腔后的腹部压力情况。同时建议:如果可能,应该做腹部CT明确腹膜后血肿和肾血管的关系,以及做肺部CT来排除肺栓塞的可能性。

早期输液量确实过大，延迟液体复苏死亡率低些，后续相关病变跟早期过度输液有关，影响凝血功能，循环负荷过重，稀释所致组织缺氧明显，导致心功能衰竭，肺水肿，脑水肿，肾衰，在此基础上出现了多器官功能不全综合表现。当然也要考虑DIC，**S,或ARF 脂肪栓塞等，要排除可能存在的其它并发症，如气胸，脑外伤，心脏损伤等，诊断上可有床旁胸片，氧合指数，肺毛细血管楔压，CVP，3P，凝血全套，BuN Cr等.考虑到是否存在胸腔损伤及对循环系的影响，建议PEEP压力〈 5cmH2O，其它的楼上的都已说到。 ]

又长见识了! 谢谢楼主!谢谢各位的回复! 这个患者要到我们医院抢救不了多长时间就得GAME OVER了!:'(

学习了,写出来当然没有现场表现好,不过如果病人在我们这边说不定送不到医院:(

车祸致多发伤：创伤性休克，肝、脾脏破裂，肠系膜撕裂，骨盆骨折，左股骨干骨折，左肱骨骨折。无头、颈、胸受伤征象，手术指征及治疗原则应该没有问题。 1.关于补充血容量：没有介绍手术中腹腔失血量及骨折严重情况，所以不能估计总失血量，也不能肯定是否补液量过多。补液量应该根据估计失血量而定，并动态检测血压、脉率、尿量等，随时调整。 2.DIC：有引起的原因，若有手术伤口的广泛渗血，可诊断。可化验凝血功能。 3.心脏停搏的主要原因考虑与呼吸系统问题有关，有明确SaO2下降，烦躁与低氧血症有关。脂肪栓塞综合征：长骨骨折引起肺脂肪栓塞不能排除。急性肺水肿：补液量大，速度快，应考虑。**S,ARF诊断应考虑。 4.开胸心脏复苏适应证：多发肋骨骨折、血气胸、心包填塞、胸廓畸形等。 5.对于没有抢救价值，家属签字要求放弃抢救者，可不用积极抢救，但要注意家属之间意见不统一者，决不能一个家属签字就放弃。