主诉

患儿,男,8d.
因"脐部出血不止、肉眼血尿半天"第1次入院。

现病史

患儿系G2P2,足月剖宫产,无窒息抢救史,Apgar评分、羊水、脐带无异常,出生体质量3.3kg.

查体

体温（T）36.9℃,心律（P）140次/min,呼吸（R）60次/min,入院体质量3.7kg,血压（BP）60/36mmHg,经皮氧饱和度90%,足月新生儿貌,发育营养可,反应差,呼吸急促,哭声低,皮肤黏膜苍白,无皮疹、出血点及瘀斑,前囟平软,口唇无发绀,心肺未见异常,腹部平软,脐带未脱落,渗血不止,肝肋下1cm,质软,脾不大,肠鸣音正常,四肢无异常,原始反射均存在。

辅助检查

血常规:白细胞计数（WBC）25.03×109/L,中性粒细胞（L）0.27,淋巴细胞（N）0.57,红细胞计数（RBC）2.33×1012/L,血红蛋白（Hb）75g/L,血小板计数（Plt）334×109/L,网织红细胞（Ret）4.1%.尿RBC++,大便常规正常。血型:AB型,Rh阴性。凝血常规示:PT36.8s（8.8～13.8s）,PT%19.00%（80.0%～130.0%）,凝血酶原INR值2.65INR（0.8～1.2INR）,APTT145.5s（26.0～42.0s）,TT16.8s（10.3～17.6s）,FIB3.41g/L（1.8～5.32g/L）,D二聚体252ng/ml.肝肾功能、电解质正常。梅毒螺旋体、HBV、HCV、HIV抗体阴性,抗HBc（+）。父母及13岁姐姐,体健,无出血性疾病史。

初步诊断

新生儿出血症,脐部出血,膀胱出血,失血性贫血。

诊治经过

入院后给予吸氧、输血、补液抗休克,静滴止血敏、维生素K1,脐部压迫止血治疗。入院第3天患儿再次出现大量血尿,尿色鲜红,出血量约50ml,面色苍白,立即给输注悬浮红细胞50ml、冷沉淀、卡洛磺钠、白眉蛇毒血凝酶。第4天查膀胱彩超示膀胱内高回声团（疑似血凝块）,双肾及输尿管未见异常。给患儿输注全血、新鲜全浆、冷沉淀补充血容量及凝血因子,第5天复查血常规基本正常,凝血常规仍明显异常,考虑为低凝血酶原血症,给予凝血酶原复合物、新鲜冰冻血浆。第10天复查凝血功能:PT15.3s,APTT33.7s,TT19.8s,FIB4.60g/L;Hb升至123g/L,尿常规正常,尿色转清,膀胱彩超未见异常,康复出院。出院后,患儿面色进行性苍白,无血尿、血便、黑便,无抽搐、尖叫,吃奶及精神尚可,生后26d第2次入院。入院前有新生儿肺炎病史1周,经口服头孢克洛后康复。入院体检:T36.7℃,P132次/min,R40次/min,体质量4.2kg,BP66/44mmHg,全身皮肤黏膜苍白,无出血点、瘀斑,前囟平软,口唇无发绀,心肺未见异常,腹部平软,肝肋下2cm,脾肋下2cm,质软,生理反射存在。血常规:WBC15.15×109/L,RBC2.48×1012/L,Hb71g/L,Plt201×109/L,Ret2.26%.大小便常规正常。凝血常规示:PT41.5s,PT%17.00%,凝血酶原INR值2.93INR,APTT137.1s.外院化验凝血因子（F）结果示:FⅤ3.6（70～140）,FⅦ40.9（70～120）,FⅧ41.2（70～150）,FⅨ36（70～120）,余正常。头颅CT、胸片、腹部彩超等检查均无异常。诊断为获得性凝血因子Ⅴ缺乏,给予新鲜冰冻血浆、悬浮红细胞等治疗,Hb升至132g/L,凝血常规正常,儿康复出院。门诊随访半年,并复查血常规及凝血常规每月1次,患儿无异常。

【讨论】 凝血因子Ⅴ（FⅤ）是一种大分子糖蛋白,在结构和功能上与凝血因子同源,共享A1-A2-B-A3-C1-C2的域结构,FⅤ被激活为活化形式-活化凝血因子Ⅴ（FⅤa）是由α-凝血酶或FⅩa通过限制性的蛋白裂解成B域,产生1个重链（A1-A2链）和1个轻链（A3-C1-C2链）,之间通过钙离子相互连接。FⅤ被发现于血浆和血小板的α颗粒,FⅤ被释放称为血小板活化和脱颗粒。FⅤ基因（F5）由25个外显子在1q24.2染色体上形成的1个约80kb的区域组成。FⅤ缺乏分为先天性和后天获得性。先天性FⅤ缺乏症发病率低,临床上易误诊为新生儿出血症,且不易于Ⅶ因子（FⅦ）缺乏症相鉴别。后天获得性FⅤ缺乏较多见,多同时伴有其他凝血因子减少,见于1周内的新生儿及严重肝病、恶性肿瘤、弥散性血管内凝血、手术后或血友病出血后患儿。本例患儿第1次入院给予新鲜冰冻血浆后病情好转。由于及时考虑到凝血因子缺乏的可能,在患儿第1次入院时,留取血标本送外院检查,证实患儿FⅤ缺乏。FⅤ缺乏在新生儿时期发病非常少见,易误诊漏诊。本例患儿主要表现为脐部出血及肉眼血尿,第1次发病时有失血情况,WBC相对增高,考虑存在感染的可能性大,是否脐炎而致脐部出血或其他感染病灶,未能得到证实,但抗生素治疗对疾病好转可能起到积极作用。第2次发病前,患儿有肺炎病史,考虑病情复发可能与感染有关。本例患儿的诊治提示,临床如发现PT、APTT明显延长,应警惕获得性FⅤ缺乏,尽早做相关凝血因子检查,避免误诊。