【病案介绍】
主诉
XX,女，79岁。
因胆石症住我院外科（一）（科）。患者以“间断高热伴恶心、呕吐20余天”为代主诉入院。
查体
T：36.5℃，P：72次/分，R：20次/分，BP：150/70mmHg
发育正常，营养中等，神志清，扶入病房，查体合作。全身皮肤、黏膜轻度黄染，无出血点及瘀斑，肝脏阴性，未见蜘蛛痣。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏，调节反射及辐辏反射存在。口唇无紫绀，牙齿排列整齐，齿龈无出血及肿胀，口腔粘膜未见溃疡及色素斑，苔质红，伸舌居中，双侧扁桃体不大，咽无充血，咽反射存在。双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。双侧触觉语颤对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心律72次/分，律齐，未闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，肝脾肋下未触及，全腹无压痛及反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。**及外生殖器未见异常。四肢活动自如，双下肢无水肿。双侧腹壁反射、肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，脑膜**征阴性。
辅助检查
血常规：白细胞：9.3×109/L,血红蛋白：112g/L,红细胞：3.76×1012/L,血小板：188×109/L,中性细胞数：8.4×109/L.生化：总胆红素：47.8umol/L,直接胆红素：24.2umol/L,间接胆红素：23.6umol/L,谷丙转氨酶：52.6U/L,谷草转氨酶：56.4U/L,谷氨酰基转移酶：702U/L,白蛋白：34.2g/L,碱性磷酸酶：404U/L,总胆汗酸：17.3umol/L,肌酐：85umol/L,尿素氮：2.75mmol/L,葡萄糖：6.98mmol/L,胆固醇：4.21mmol/L,甘油三酯：0.94mmol/L,低密度脂蛋白：1.9mmol/L,血沉：40mm/h,抗“O”:阳性。类风湿性因子：阴性，C反应蛋白：85mg/L,钾：3.48mmol/L,钠：131.3mmol/L,心肌酶回示无异常。胸片示：支气管炎
【诊治过程】
初步诊断
一。胆石症1.胆囊结石伴胆囊炎2.胆总管结石二。反流性食管炎三。高血压病四。糖尿病
诊治经过
入院后完善相关检查，明确诊断，治疗上给予“奥美拉唑”以保护胃黏膜，“复方甘草酸苷针、肝泰乐针”以保护肝功能，“清开灵注射液”以清热解毒，及林格氏液以维持水电解质平衡等对症支持治疗。入院时化验示：生化：总胆红素：47.8umol/L,直接胆红素：24.2umol/L,间接胆红素：23.6umol/L,谷丙转氨酶：52.6U/L,谷草转氨酶：56.4U/L,谷氨酰基转移酶：702U/L,白蛋白：34.2g/L,碱性磷酸酶：404U/L,总胆汗酸：17.3umol/L,前日复查肝功能较前增高，请XX主治医师会诊后考虑胆管梗阻？必要时行手术治疗，向家属详细交代病情后，家属同意转科治疗。目前情况：患者神志清，精神一般，饮食睡眠一般，大小便自排，未诉不适。全身皮肤、黏膜轻度黄染，无出血点及瘀斑，肝脏阴性，未见蜘蛛痣。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脾胁下未触及。肠鸣音正常。神经系统：神志清，高智能检查正常，全身深浅感觉正常，四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、三头肌、桡骨膜腱反射正常，双侧膝腱反射正常。病理反射阴性。转科诊断：一。胆石症1.胆囊结石伴胆囊炎2.胆总管结石二。反流性食管炎三。高血压病四。糖尿病转入诊疗计划：完善检查，拟行手术治疗。诊疗经过：转科后给予完善相关辅助检查，经家属同意后，给予在全麻下行胆囊摘除，胆总管切开取石，T形管引流术、肾囊肿切除术，术程顺利，术后给予对症治疗，术后四日出现腹水增加，组织院内会诊，术后六日出现房颤，血压下降，对症处理后缓解，现患者每日T管引流通畅，引流量正常，能少量饮水，腹腔引流量偏多，且较以往浑浊，尿量每日应用利尿药后正常。目前情况：现患者每日T管引流通畅，引流量正常，能少量饮水，腹腔引流量偏多，且较以往浑浊，尿量每日应用利尿药后正常。上午11:30出现血压下降，给予升压药物应用。建议转往重症监护室治疗。目前诊断：一。胆石症1.胆囊结石伴胆囊炎2.胆总管结石二。反流性食管炎三。高血压病四。糖尿病转科目的及注意事项：病情危重便宜病情观察及急症抢救，注意患者各种管道通常情况、量、性质，维持基本生命体征平稳。现患者全身浮肿，现在每天用托拉塞米10mgbid,血浆每天400毫升，还是控制不了腹水，有没有哪位老师给看看，给个意见，该病人有糖尿病，补的液体以氯化钠为主。
病例来源：爱爱医
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全部评论
楼主提供的病历资料实在是不全，连B超检查结果都未提供！ 这里提供点诊断和治疗的思路吧！ 目前腹水必须考虑以下情况： 1.低蛋白腹水补充白蛋白 2.胆汁瘘胆管损伤 3.肠瘘术中肠管损伤 4.尿瘘肾囊肿有内漏 从目前腹水伴感染的情况来看，肠瘘的可能性最大，当然必须从腹水的性质来确定。 仅供参考！
原因：小胰腺瘘或白蛋白循环不足，中医所说的中焦运转不通畅，建议补充白蛋白，吃附子理中丸
我个人意见，想说几点：1、患者为老年女性，病史中有夏科三联征表现，我没看到病人的辅助检查有腹部B超或者是CT提示胆石症，您的诊断依据是什么？体格检查中出现皮肤黏膜膜轻度黄染，而巩膜无黄染吗？該患入院时存在肝功能不全及电解质紊乱，诊断需要加进去，如病人确实有胆总管结石，诊断应为胆总管结石并胆管炎。2、术前诊断无肾囊肿，为何有肾囊肿切除？不知是右肾囊肿还是左肾囊肿，有无手术指征，能与胆囊切除，胆总管切开取石同期手术吗？（病人老年，器官功能减退，有肝功能不全，手术应该创伤越小越好）。3、不知术中探查有无肝硬化表现？对于术后出现腹水，一般有感染行腹水及低蛋自行腹水，这就需要找原因了，行腹水培养加药敏，应用敏感抗生素，静脉营养支持，纺织水电解质酸碱平衡紊乱是重中之重。有不对的地方多包含。
我科室有一女性患者79岁，以间断高热伴恶心、呕吐20天为主诉于8月12日入住医院记录时间： 2012 年 08 月 26 日 16 时有内科转入外科治疗 患者姓名：XX，女，79岁。因 胆石症 住我院 外科（一） （科）。 入院情况：患者以“间断高热伴恶心、呕吐20余天”为代主诉入院。入院查体：体温：36.5 ℃，脉搏：72次/分，呼吸：20次/分，血压：150/70mmHg。发育正常，营养中等，神志清，扶入病房，查体合作。全身皮肤、黏膜轻度黄染，无出血点及瘀斑，肝脏阴性，未见蜘蛛痣。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏,调节反射及辐辏反射存在。口唇无紫绀，牙齿排列整齐，齿龈无出血及肿胀，口腔粘膜未见溃疡及色素斑，苔质红，伸舌居中，双侧扁桃体不大，咽无充血，咽反射存在。双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。双侧触觉语颤对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心律72次/分，律齐，未闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，肝脾肋下未触及，全腹无压痛及反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。**及外生殖器未见异常。四肢活动自 ... 目前病人存在的最大问题是感染性休克，应抽取腹水查引流液常规+培养药敏，如病人出现高热，抽取血培养+药敏，然后对症用药；腹水问题，肯定是低蛋白血症+炎症渗出所致，补足热量，补充白蛋白。这种病人贵在坚持，同时注意病人有无胸水，如有，需要相应治疗。
复查白蛋白（蛋白低的20G每天），水电解质（是否有低钠？），应该早期鼓励患者高坡座位咳痰（心肺功能相互影响的），腹水浑浊说明感染（最好用复达兴BID或更好），患者腹腔引流及T管引流量大概多少？患者腹部体征如何？24小时出入量需要记录下。术后腹水多的老年人我们很常见，关键要分析下原因，早期纠正及补充。血压下降说明有些东西你已经处理晚了，年纪大的真的不好搞。