【病案介绍】
主诉
性别、女,年龄、59岁,体重、50公斤,民族、汉族,职业,农民。
左侧牙龈肿痛3天,伴腰酸一天。
现病史
患者于3天前出现左侧牙龈肿胀,吃饭时疼痛严重,口服牛黄清胃丸2天无缓解,同时感觉腰部发酸,即来就诊。发病以来饮食,大小便正常。
既往史
既往体健,有胃病史十余年,经常口服奥美拉唑。30年前曾患肺结核,胸膜炎,经治疗已康复,未再复发。对激素,喹诺酮类药物,青霉素过敏。
个人史
适龄结婚,育5女1男,49岁绝经。
查体
体温、36.8°脉搏、73次呼吸、22次,血压130|80,发育正常,体态匀称,对答切题,自动**,全身皮肤黏膜、巩膜未见黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官端正,左侧牙龈红肿,有压痛,无发热波动感。不能吃饭,只要一吃饭不论冷的热的一动就痛。双侧扁桃体无红肿。心肺(—),腹部平软,未见胃肠型及蠕动波,无肌紧张,墨菲斯征阴性,麦氏点无压痛,无反跳痛,肠鸣音正常。腰部无压痛,无叩击痛。无尿频尿急尿痛。脊柱各个椎体无压痛,双下肢无水肿。
辅助检查
5天前合医办免费检查,除了胆固醇略高,尿检(+){患者自己说的,我没见化验单},心电图,肝胆脾肾B超(-)。
【其他】
【家族史】
父母已亡。无遗传病史。
【处理】
消炎抗感染。1:NS+磷霉素3.0,2:GS+林克0.6,3:GS+V-C+B6.QDIV.今天已输第三天了,左侧牙龈红肿减轻,也不痛了,可以正常吃饭,只是腰酸痛比前两天更厉害了,小便也正常。我给予六味地黄丸口服。
【请教】
各位老师给我分析分析该病人是什么原因引起的腰部酸痛?该如何治疗?谢谢啊!
病例来源:爱爱医
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全部评论
吃六味不对,会加重腰疼
口腔感染,牙周感染厌氧菌占多数,只要不是严重的胃病使用甲硝唑,静脉点滴时速度慢一点,没关系的。
无须用一元论解释所有问题,查一下尿常规,如无问题从西医方面说可能没有病,看看中医吧。
回复 2楼 想__拟 患者对青霉素过敏,至于甲硝唑对胃**厉害,患者有胃病史,所以二者都不可用。
考虑急性根尖周炎,可以使用甲硝唑+青霉素类,至于腰酸的原因需要逐个排除,没有尿路**征诊断尿路感染有点牵强!