主诉

姓名：***性别：男性年龄56岁
发现血压升高5+年，发热伴恶心呕吐10+天。

现病史

5+年前患者测血压约240/140mmHg左右，无头痛头晕、无恶心呕吐，无颜面及双下肢浮肿，一直服用丹参片、银杏片、尼群地平等药物治疗，血压控制在130/70mmHg.10+天前患者余受凉后出现发热，最高体温不详，无寒颤，有咳嗽咳黄色脓痰，伴纳差、恶心、呕吐，有明显乏力、无心累、气促，自诉有尿频，排尿困难，小便量较前有所减少，量具体不详，大便每天1-2次，为黄色稀便，无脓血，自行服用穿心莲、藿香正气口服液等药物，未见明显好转。2天前患者于我市铁路医院就诊检查，血常规：WBC15.11*10^/L,N0.93,HGB126g/l,PLT119*10^/L,肾功能：Cr679.6umol/l,BUN39.03mmol/l,电解质：钾3.25mmol/l,钙2.06mmol/l,血糖19.8mmol/,腹部B超：1.肝囊肿2.胆囊息肉3.双肾囊肿，左肾小结石4.前列腺增大伴钙化灶。诊断为：1.急性支气管炎，2.原发性2级高血压高危，3.2型糖尿病，4.急性肾功能衰竭。予以对症处理（具体不详），未见好转，今转入我科。患者自患病以来精神不佳，饮食差，睡眠差，大无异常，小便减少。体重无明显变化。

既往史

既往体健，否认“高血压”及“糖尿病”病史否认“肝炎”“结核”等传染病史，否认外伤史，无手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种不详，其它系统回顾无特殊病史。

个人史

出生于四川内江市，无外地居住史，否认疫区居住史，无疫水、疫源接触史，吸烟30年，约每日20支，饮酒，每次200克，酒龄30年，否认冶游史，否认放射物、毒物接触史。

查体

36.8℃P:80次/分R:20次/分BP:160/80mmHg一般情况：发育正常，营养中等，慢性病容，正力体型，扶入病房，平卧位，神志清楚，语言清晰，精神尚可，查体合作。皮肤粘膜：皮肤温度适中，无皮疹、黄染，无瘀斑、瘀点、肝脏和蜘蛛痣。淋巴结：耳后、颌下、颈部、锁骨上、腋下、腹股沟等处浅表淋巴结均未触及。头颅五官：头颅无畸形、形态正常，无包块，无压痛及隆起、凹陷。无倒睫及眼睑睑内翻，眼睑无浮肿，眼球活动自如，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大形圆约0.3cm,对光反射灵敏。耳廓外形正常，鼻无出血，鼻窦无压痛，无龋齿，口唇红润，无发绀，牙龈无出血无溢脓，舌淡红，无粘膜溃疡，咽部无充血水肿，扁桃体不大。颈部：颈软，无抵抗，未见颈动脉异常搏动及颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大及结节。未闻及颈部血管杂音。胸部：胸廓对称无畸形，肋间隙正常，局部无隆起及凹陷，心前区无异常搏动，双侧**对称，无异常，呼吸自如，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及少许干啰音。心前区无隆起，心尖搏动有力，位于左侧锁骨中线内1.0cm,心界正常，心律次/分，律齐有力，A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征：股动脉未闻及枪击音，无毛细血管搏动征，桡动脉未扪及水冲脉，无脉搏短促，无奇脉。腹部：全腹丰满，未见肠形和蠕动波，全腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未扪及，Murphy征（-），双肾区无叩痛，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。**直肠：无肛裂，无脱肛，无肛瘘及外痔。外生殖器：未见明显异常。脊柱四肢：脊椎生理弯曲，无畸形、无压痛，四肢活动自如，双下肢无水肿，未见杵状指（趾）。神经系统：膝腱反射、跟腱反射、腹壁反射存在。四肢肌力正常，肌张力正常，Babinski征阴性，布氏征阴性，克氏征阴性。

辅助检查

血常规：（2012-8-20）hsCRP>200.00mg/LWBC10.7510E9/LRBC3.5110E12/LHGB108.00g/lPLT141.0010E9/LNEUT%92.54%.B型利钠肽（2012-8-2018:33）：332.7pg/ml.凝血常规：2012-8-2018:36:01:PT的国际标准化比值0.990凝血酶原时间11.9S活化部分凝血活酶时间29.0S凝血酶时间17.4S纤维蛋白原4.72g/L.肾功能、电解质、血糖：（2012-8-20）K2.71mmol/LNa129.5mmol/LCL92.5mmol/LTCA1.98mmol/LIP1.61mmol/LMg1.18mmol/LCO213.7mmol/LCREA937.2umol/lBUN39.97mmol/LUA881umol/LGFR6.10ml/min1.73GLU11.41mmol/L.

初步诊断

1.慢性肾功能不全急性加重？①多囊肾、多囊肝②。肺部感染2.原发性高血压3级极高危组，3.2型糖尿病4.前列腺增生症

【月经及婚育史】 25岁结婚，育1子1女，子女体健，配偶体健。
【家族史】 父母已故，直系亲属中兄弟姐妹均有高血压，家族中否认糖尿病、血友病等遗传病史，家族中否认肝炎、结核等传染病史。体格检查
【处理】 首次病程记录2012-08-2018:03患者xxx,男，61岁，因“发现血压升高5+年，发热伴恶心呕吐10+天”于2012-8-2016:36:12入我科28床。病例特点：1.老年、男性；2.起病缓，病程长；3.主要临床表现：5+年前患者测血压约240/140mmHg左右，无头痛头晕、无恶心呕吐，无颜面及双下肢浮肿，一直服用丹参片、银杏片、尼群地平等药物治疗，血压控制在130/70mmHg.10+天前患者余受凉后出现发热，最高体温不详，无寒颤，有咳嗽咳黄色脓痰，有厌食、恶心、呕吐，有明显乏力、胸闷气促、不能平卧，自诉有尿频，排尿困难，小便量较前有所减少，量具体不详，大便每天1-2次，为黄色稀便，无脓血，自行服用穿心莲、藿香正气口服液等药物，未见明显好转。2天前患者于我市铁路医院就诊、诊断为：1.急性支气管炎，2.原发性2级高血压高危，3.2型糖尿病，4.急性肾功能衰竭，今转入我科。4.查体：T:36.8℃P:80次/分R:20次/分BP:160/80mmHg,神志清楚，皮肤巩膜无黄染，无肝脏、蜘蛛痣，浅表淋巴结未扪及肿大，睑结膜无苍白，颈阻阴性，双肺可闻及少许干啰音，心前区无隆起，心尖搏动有力，心律80次/分，律齐有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，全腹丰满，未见肠形和蠕动波，全腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未扪及，Murphy征（-），双肾区无叩痛，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。5.辅查：血常规：（2012-8-20）hsCRP>200.00mg/LWBC10.7510E9/LRBC3.5110E12/LHGB108.00g/lPLT141.0010E9/LNEUT%92.54%.B型利钠肽（2012-8-2018:33）：332.7pg/ml.凝血常规：2012-8-2018:36:01:PT的国际标准化比值0.990凝血酶原时间11.9S活化部分凝血活酶时间29.0S凝血酶时间17.4S纤维蛋白原4.72g/L.肾功能、电解质、血糖：（2012-8-20）K2.71mmol/LNa129.5mmol/LCL92.5mmol/LTCA1.98mmol/LIP1.61mmol/LMg1.18mmol/LCO213.7mmol/LCREA937.2umol/lBUN39.97mmol/LUA881umol/LGFR6.10ml/min1.73GLU11.41mmol/L.诊断及诊断依据：1.慢性肾功能不全急性加重，患者肌酐明显升高，既往有高血压病史。①多囊肾、多囊肝：院外B超诊断，②。肺部感染，患者有咳嗽咳黄色脓痰，胸片可进一步明确,2.原发性高血压3级极高危组，3.2型糖尿病：既往有相应病史。4.前列腺增生症患者有尿频、排尿困难。鉴别诊断：1.患者既往有高血压病史，因此多考虑存在慢性基础，此次感染或恶心呕吐导致容量不足等因素可能系加重因素。诊疗计划：1.完善血常规、出凝血常规、肝肾功能电解质、输血前检查、腹部+泌尿系+心脏彩超、PTH、BNP、大小便常规等相关检查。2.予以呋布西林2.0givgtt、泮托拉唑80mgivgtt,灯盏花素50mgivgtt,阿魏酸哌嗪片0.15gtid,大黄碳酸氢钠片0.6gtid,维生素B620mgtid,左旋氨氯地平2.5mgbid,依托比利50mgtid等补液抗感染保肾等对症处理，进一步行血液透析治疗。医生签名：xxx2012-08-2109:05副主任医师查房记录xxx副主任医师详阅病史资料，并查体后总结病史特点：1.老年、男性；2.起病缓，病程长；3.主要临床表现：5+年前患者测血压约240/140mmHg左右，无头痛头晕、无恶心呕吐，无颜面及双下肢浮肿，一直服用丹参片、银杏片、尼群地平等药物治疗，血压控制在130/70mmHg.10+天前患者余受凉后出现发热，最高体温不详，无寒颤，有咳嗽咳黄色脓痰，有厌食、恶心、呕吐，有明显乏力、胸闷气促、不能平卧，自诉有尿频，排尿困难，小便量较前有所减少，量具体不详，大便每天1-2次，为黄色稀便，无脓血，自行服用穿心莲、藿香正气口服液等药物，未见明显好转。3天前患者于我市铁路医院就诊、诊断为：1.急性支气管炎，2.原发性2级高血压高危，3.2型糖尿病，4.急性肾功能衰竭，今转入我科。4.查体：T:36.7℃P:82次/分R:20次/分BP:141/78mmHg,神志清楚，无黄染，无肝脏、蜘蛛痣，浅表淋巴结未扪及肿大，睑结膜无苍白，颈阻阴性，双肺可闻及少许干啰音，心前区无隆起，心尖搏动有力，心律82次/分，律齐有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，及双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。5.辅查：血常规：（2012-8-20）hsCRP>200.00mg/LWBC10.7510E9/LRBC3.5110E12/LHGB108.00g/lPLT141.0010E9/LNEUT%92.54%.B型利钠肽（2012-8-2018:33）：332.7pg/ml.凝血常规：2012-8-2018:36:01:PT的国际标准化比值0.990凝血酶原时间11.9S活化部分凝血活酶时间29.0S凝血酶时间17.4S纤维蛋白原4.72g/L.肾功能、电解质、血糖：（2012-8-20）K2.71mmol/LNa129.5mmol/LCL92.5mmol/LTCA1.98mmol/LIP1.61mmol/LMg1.18mmol/LCO213.7mmol/LCREA937.2umol/lBUN39.97mmol/LUA881umol/LGFR6.10ml/min1.73GLU11.41mmol/L.诊断及诊断依据：1.慢性肾功能不全急性加重，患者肌酐明显升高，既往有高血压病史。①多囊肾、多囊肝：院外B超诊断，②。肺部感染，患者有咳嗽咳黄色脓痰，胸片可进一步明确；2.原发性高血压3级极高危组；3.2型糖尿病：既往有相应病史，查血糖血糖19.8mmol/l.4.前列腺增生症患者有尿频、排尿困难。鉴别诊断：1.患者既往有高血压病史，因此多考虑存在慢性基础，此次感染或恶心呕吐导致容量不足等因素可能系加重因素。经xxx副主任医师查看病人后指示如下：1.继续完善肝肾功能电解质、输血前检查、腹部+泌尿系+心脏彩超、PTH、BNP、大小便常规等相关检查。2.同意予以呋布西林2.0givgtt抗感染、泮托拉唑80mgivgtt保护胃黏膜，灯盏花素50mgivgtt,阿魏酸哌嗪片0.15gtid活血、抗凝，大黄碳酸氢钠片0.6gtid纠酸，维生素B620mgtid,左旋氨氯地平2.5mgbid降压，依托比利50mgtid、补液抗感染保肾等对症处理，拟行血液透析治疗。医生签名：xxx2012-08-2111:37右颈内静脉置管术时间：2012-08-2111:37地点：血透室操作者：xxx副主任医师病员血液透析穿刺，今日选择右颈内静脉置入血透双腔管作为临时性血透通路。病员于病床上，取平卧位、头偏向左侧、选择喉平面、右侧颈动脉搏动外侧约0.5cm为穿刺点，常规消毒、铺巾、用2%利多卡因约2ml局部麻醉后，持穿刺针进针1.5cm,回抽确认为静脉血后，以seldinger术顺利置入血透双腔管并固定，穿刺点敷以无菌敷贴。穿刺过程中及穿刺后患者未出现不良反应。医生签字：xxx2012-08-2218:06患者诉乏力不适较前有所好转，余未诉特殊不适。查体：T:36.5℃P:88次/分R:20次/分BP:135/85mmHg,神志清楚，浅表淋巴结未触及。睑结膜无充血无苍白，巩膜无黄染，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脏肋下未触及，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢不肿。辅助检查：2012-8-21甲状旁腺激素300.79pmol/LHbA1c7.7%ALB27.5g/L,K3.53mmol/LTCA1.98mmol/LIP1.77mmol/LCREA925.3umol/l.心脏彩超：双房增大，主动脉增宽，主动脉瓣轻度返流，左室舒张功能降低。腹部彩超：肝大，右肝囊肿，胆囊多发息肉，双肾增大，右肾囊肿。患者诊断为慢性肾功能不全，有高血压、糖尿病等基础病。有甲状旁腺激素升高，低钙高磷，因此多考虑慢性基础的存在，此次可能存在加重因素。目前已行血液透析，并予以相关补液、抗感染等对症支持治疗去除加重因素，如肾功能能良好恢复则可终止透析，如肾功能不能较好的恢复，则需做维持性血液透析治疗准备。同时患者还存在双房增大，心功能不全，可待一般状况好转后进一步治疗，予继续目前处理，观察病情变化。医生签字：xxx2012-08-2411:24今日查房，患者仍诉进食不佳，无恶心呕吐，无腹胀、腹痛、腹泻，伴咳痰，痰中带血，昨日24小时尿量1720ml,余未诉特殊不适。查体：T:36.6℃P:85次/分R:20次/分BP:126/70mmHg,神志清楚，浅表淋巴结未触及。睑结膜无充血无苍白，巩膜无黄染，两肺呼吸音粗，双肺可闻及干性啰音。律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，A2>P2.腹部平软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脏肋下未触及，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢不肿。辅助检查：2012-8-23WBC+2,PRO+1,GLU+1,BLD+2K2.97mmol/LCREA747.4umol/lhsCRP>200.00mg/LWBC13.0510E9/LNEUT%90.54%HGB100.00g/l,胸部CT:1.慢性支气管炎伴双肺感染、肺气肿症；主动脉弓下少许淋巴结显示2.心脏稍大，3.左侧少量胸腔积液，2012-8-24HGB104.00g/lK3.54mmol/LCREA677.2umol/l,患者为慢性肾功能不全，肾功能不全主要考虑以下几种原因：1.高血压肾损害，2.糖尿病肾病可能性大患者既往未有监测及控制血糖，同时存在肾脏肥大，3.此外患者有痰中带血、肾功能进展较快，不排除ANCA相关性肾损害，患者还合并有肺部感染、尿路感染，仍可能为此次肾衰竭的加重因素。现主要予以行血液透析、抗感染等对症治疗。今日予以加用氨曲南2.0givgttqd抗感染，同时予以补液、补充氨基酸等对症治疗，其余继续目前处理，患者观察病情变化。医生签字：xxx2012-08-2611:29今日查房患者诉有咳痰、咯血，无发热，无胸痛、胸闷气促，无心慌、头昏，饮食不佳，余未诉特殊不适。查体：T:36.8℃P:84次/分R:20次/分BP:150/78mmHg,神志清楚，浅表淋巴结未触及。睑结膜无充血无苍白，巩膜无黄染，两肺呼吸音粗，可闻及干性啰音。心律84次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脏肋下未触及，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢不肿。辅助检查：2012-8-25CREA397.3umol/lPH7.453O2SAT92.9%HGB94.00g/l,hsCRP193.39mg/LNEUT%89.44%WBC11.4110E9/LPT15.8SINR1.380.2012-8-249:48:06:抗中性粒胞浆抗体核周型阴性（-）抗中性粒胞浆抗体胞质型阴性（-）抗髓过氧化物酶抗体阴性（-）抗蛋白酶3阴性（-）抗肾小球基底膜抗体阴性（-）.患者诊断为肾功能不全，有高血压、糖尿病等基础疾病，同时此次合并有严重的感染。昨日出现咯血需可能由以下因素：1.严重的肺部感染，2.血管炎，3.肺出血-肾炎综合征，4.支气管扩张，5.结核，6.肺部小血管破裂等原因。今日予以行痰结核杆菌检查。现患者生命体征尚平稳，经过透析等治疗后，肌酐水平较前有所下降，现继续予以透析、抗感染、补液、止血等对症处理，但患者咯血原因目前尚不明确，仍有大咯血可能可导致窒息等严重后果，继续监测患者生命体征，观察病情变化。医生签字：xxx2012-08-2620:00患者晚6点左右再次开始出现频繁咯血，无胸痛、发热，查体：T:36.8℃P:105次/分R:20次/分BP:165/80mmHg,SPO2:88%,神志清楚，浅表淋巴结未触及。睑结膜无充血无苍白，巩膜无黄染，两肺呼吸音粗，双肺可闻及哮鸣音。心律105次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脏肋下未触及，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢不肿。请呼吸内科、胸外科、介入科急会诊，急查血常规、肾功能电解质、D-D聚体，立即予以酚妥拉明20mg、垂体后叶素36u静脉泵入，同时予以甲强龙80mgivgtt予以改善症状。患者病情较重，随时可能出现大咯血，重者导致窒息等严重后果危及生命。现患者氧饱和度较低，必要时需进一步转入重症监护室治疗，与家属反复沟通患者病情，家属表示理解，继观病情变化。医生签字：xxx2012-08-2704:45患者于今日3:20再次出现咳嗽、咳痰，频繁咯血，每次量少，无心累、气促，无畏寒，发热，胸痛，无呼吸困难，查体：T:36.6℃P:98次/分R:20次/分BP:142/83mmHg,SPO2:93%,神志清楚，浅表淋巴结未触及。睑结膜稍苍白，巩膜无黄染，两肺呼吸音粗，双肺可闻及少许哮鸣音。心律98次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脏肋下未触及，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢不肿。急查结果：肾功能、电解质、血糖：K3.75mmol/LNa142.9mmol/LCL107.2mmol/LTCA1.92mmol/LIP1.45mmol/LMg0.66mmol/LCO216.3mmol/LCREA365.2umol/lBUN19.89mmol/LGLU9.38mmol/L,D二聚体4.40mg/l纤维蛋白降解产物17.30mg/l,血常规：WBC13.4310E9/LRBC3.0010E12/LHGB93.00g/lPLT260.0010E9/LNEUT%92.74%,给予血凝酶1uiv,酚妥拉明20mg、垂体后叶素36u静脉泵入加量为4ml/分加强止血治疗，患者仍有间断咳血。2012-08-2710:29转出记录患者xxx,男，61岁，因“发现血压升高5+年，发热伴恶心呕吐10+天”于2012-8-2016:36:12入我科28床。查体：T:36.8℃P:80次/分R:20次/分BP:160/80mmHg,神志清楚，皮肤巩膜无黄染，无肝脏、蜘蛛痣，浅表淋巴结未扪及肿大，睑结膜无苍白，颈阻阴性，双肺可闻及少许干啰音，心前区无隆起，心尖搏动有力，心律80次/分，律齐有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，全腹丰满，未见肠形和蠕动波，全腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未扪及，Murphy征（-），双肾区无叩痛，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。辅查：血常规：（2012-8-20）hsCRP>200.00mg/LWBC10.7510E9/LRBC3.5110E12/LHGB108.00g/lPLT141.0010E9/LNEUT%92.54%.输血前检查未见明显异常，B型利钠肽：332.7pg/ml.凝血常规：2012-8-2018:36:01:PT的国际标准化比值0.990凝血酶原时间11.9S活化部分凝血活酶时间29.0S凝血酶时间17.4S纤维蛋白原4.72g/L.肾功能、电解质、血糖：（2012-8-20）K2.71mmol/LNa129.5mmol/LCL92.5mmol/LTCA1.98mmol/LIP1.61mmol/LMg1.18mmol/LCO213.7mmol/LCREA937.2umol/lBUN39.97mmol/LUA881umol/LGFR6.10ml/min1.73GLU11.41mmol/L.2012-8-21PTH300.79pmol/LALB27.5g/LHbA1c7.7%2012-8-23HGB100.00g/lhsCRP>200.00mg/LWBC13.0510E9/LNEUT%90.54%K2.97mmol/LTCA2.05mmol/LCREA747.4umol/l尿常规：PRO+1GLU+1BLD+22012-8-24K3.54mmol/LCREA677.2umol/lHGB104.00g/lWBC13.9710E9/LNEUT%90.64%hsCRP>200.00mg/LBNP167.2pg/mlpANCA阴性（-）cANCA阴性（-）抗MPO阴性（-）抗PR3阴性（-）2012-8-26HGB93.00g/lPLT260.0010E9/LWBC13.4310E9/LNEUT%92.74%DD4.40mg/lFDP17.30mg/lK3.75mmol/LCREA365.2umol/l.胸部CT:1.慢性支气管炎伴双肺感染、肺气肿症；主动脉弓下少许淋巴结显示2.心脏稍大，3.左侧少量胸腔积液，入院诊断：1.慢性肾功能不全急性加重？①多囊肾、多囊肝②。肺部感染2.原发性高血压3级极高危组，3.2型糖尿病4.前列腺增生症。入院后给予：1.完善血常规、出凝血常规、肝肾功能电解质、输血前检查、腹部+泌尿系+心脏彩超、PTH、BNP、大小便常规等相关检查。2.予以呋布西林2.0givgtt、泮托拉唑80mgivgtt,灯盏花素50mgivgtt,阿魏酸哌嗪片0.15gtid,大黄碳酸氢钠片0.6gtid,维生素B620mgtid,左旋氨氯地平2.5mgbid,依托比利50mgtid等补液抗感染保肾等对症处理，行血液透析治疗，患者2012-08-25出现咯血予以立止血，酚妥拉明、垂体后叶素静脉泵入等相关处理。患者目前仍有持续咳血，请呼吸内科会诊后转呼吸内科进一步治疗。目前情况：现患者仍有频繁咯血，呈鲜红色，偶有血凝块，无发热、胸痛、呼吸困难。查体：T:36.8℃P:104次/分R:20次/分BP:130/81mmHg,SPO294%,神志清楚，无黄染，无肝脏、蜘蛛痣，浅表淋巴结未扪及肿大，睑结膜稍苍白，颈阻阴性，双肺可闻及少许干啰音，心前区无隆起，心尖搏动有力，心律104次/分，律齐有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，全腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未扪及，Murphy征（-），双肾区无叩痛，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，及双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。目前诊断：1.慢性肾功能不全急性加重？2.肺部感染3.原发性高血压3级极高危组，4.2型糖尿病5.前列腺增生症6.咯血原因待查7.肝囊肿转科医嘱：转入呼吸内科继续治疗，我科随访。2012-08-2711:30转入记录患者xxx,男，61岁，因“发现血压升高5+年，发热伴恶心呕吐10+天”于2012-8-2016:36:12入我院肾内科。今患者因“咯血原因待诊”于2012-08-2711:00转入我科治疗。患者入院前10+天患者余受凉后出现发热，最高体温不详，无寒颤，有咳嗽咳黄色脓痰，有厌食、恶心、呕吐，有明显乏力、胸闷气促、不能平卧，自诉有尿频，排尿困难，小便量较前有所减少，量具体不详，大便每天1-2次，为黄色稀便，无脓血，自行服用穿心莲、藿香正气口服液等药物，未见明显好转。入院前3天于我市铁路医院就诊、诊断为：1.急性支气管炎，2.原发性高血压2级高危，3.2型糖尿病，4.急性肾功能衰竭。为求进一步治疗，转入我院肾内科治疗。近10年来患者及家属诉偶有咳大量黄脓痰病史。入院查体：T:36.8℃P:80次/分R:20次/分BP:160/80mmHg,神志清楚，皮肤巩膜无黄染，无肝脏、蜘蛛痣，浅表淋巴结未扪及肿大，睑结膜无苍白，颈阻阴性，双肺可闻及少许干啰音，心前区无隆起，心尖搏动有力，心律80次/分，律齐有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，全腹丰满，全腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未扪及，Murphy征（-），双肾区无叩痛，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。入院诊断：1.慢性肾功能不全急性加重？①多囊肾、多囊肝②。肺部感染2.原发性高血压3级极高危组，3.2型糖尿病4.前列腺增生症。入院后完善相关辅助检查，血常规：hsCRP>200.00mg/LWBC10.7510E9/LRBC3.5110E12/LHGB108.00g/lPLT141.0010E9/LNEUT%92.54%.输血前检查未见明显异常，BNP:332.7pg/ml,凝血常规：INR0.990PT11.9SAPTT29.0STT17.4SFBGC.4.72g/L,电解质：K2.71mmol/LNa129.5mmol/LCL92.5mmol/LTCA1.98mmol/LIP1.61mmol/LMg1.18mmol/LCO213.7mmol/L,肾功：CREA937.2umol/lBUN39.97mmol/LUA881umol/LGFR6.10ml/min1.73,GLU11.41mmol/L,PTH300.79pmol/L,肝功：ALB27.5g/L,HbA1c7.7%,入院后给予呋布西林2.0givgtt、泮托拉唑80mgivgtt,灯盏花素50mgivgtt,阿魏酸哌嗪片0.15gtid,大黄碳酸氢钠片0.6gtid,维生素B620mgtid,左旋氨氯地平2.5mgbid,依托比利50mgtid抗感染、保肾等对症处理，行血液透析治疗等对症治疗，完善胸部CT:1.慢性支气管炎伴双肺感染、肺气肿症；主动脉弓下少许淋巴结显示2.心脏稍大，3.左侧少量胸腔积液，心脏彩超：双房增大，主动脉增宽，主动脉瓣轻度返流，左室舒张功能降低。腹部彩超：肝大，右肝囊肿，胆囊多发息肉，双肾增大，右肾囊肿，pANCA阴性（-）cANCA阴性（-）抗MPO阴性（-）抗PR3阴性（-），复查肾功：血肌酐较前下降、电解质紊乱改善，患者于2012-08-25出现咯血，给予立止血，酚妥拉明、垂体后叶素静脉泵入等积极止血治疗，患者仍反复咯血，且每日咯血量大（具体不详），止血效果差。请我科会诊，并家属同意于2012-8-2711:00转入我科继续治疗。转入后情况：患者仍有频繁咯血，呈鲜红色，偶有血凝块，每次量约几ml,伴低热、胸闷，无胸痛、呼吸困难、腹痛，无头昏、头痛，无尿频、尿急、尿痛等不适，查体：T:37.6℃P:118次/分R:22次/分BP:140/91mmHg,SPO294%（鼻导管吸氧3L/min），神志清楚，神萎，精神极差，端坐位休息，气管居中，双肺可闻及大量湿鸣音，以右肺为主，心律118次/分，律齐有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部饱满，全腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾触诊不满意（患者端坐位休息，不能配合），双肾区无叩痛，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。目前诊断：1.咯血原因待查2.慢性支气管炎伴感染3.慢性肾功能不全急性加重？4.原发性高血压3级极高危组，5.2型糖尿病6.前列腺增生症7.肝囊肿目前治疗方案：一级护理，病危，吸氧，监测血压、氧饱和度、血糖，吸痰Prn;动态随访血常规、凝血常规、肝、肾功能、电解质、血气分析、心电图等相关辅助检查；请示xxx主任给予头孢吡肟2.0ivgttq12h4抗感染，酚妥拉明泵入（随血压调整）、血凝酶1uivq8h、氨甲苯酸氯化钠注射液100mlivgttbid、云南白药0.5tid止血，**5mgtid适当镇静、泮托拉唑80mgivgttqd护胃、氨茶碱0.25ivgttqd扩张支气管以及营养支持等对症治疗，监测患者血糖，给予患者血糖调整血糖控制方案，保持呼吸道通畅，绝对卧床休息，避免激动，清淡易消化饮食；告知患者家属病情，病情危重，反复咯血，止血效果可能不理想，随时可能出现大咯血，失血性休息，窒息危及生命，患者年龄大，基础疾病多，一般情况差，治疗效果及预后差，费用高，随时有突发意外的可能，必要时需转监护室进一步治疗，其家属表示理解明白，签字为证，密切观察患者病情变化。2012-8-2718:00目前患者仍反复咯血，约几分钟咯血一次，量少，每次量约几ml,呈鲜红色，偶有少许血凝块，端坐位休息，精神差，进食差，一般情况差，查体：P115次/分，R22次/分，BP116/70mmHgSPO293%（鼻导管吸氧3l/min），神清，呼吸稍促，气管居中，双肺闻及较多的湿鸣音，心律115次/分，律齐，未闻及杂音，腹部饱满，全腹软，中上腹、右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾不能查（端坐位休息），双下肢无水肿。神经系统体征阴性。给予积极止血治疗后，患者仍反复咯血，且咯血量，双肺较多湿鸣音（考虑咯血所致），告知患者家属病情，病情危重，随时可能窒息、失血性休息死亡，并建议转重症监护室继续治疗（减少咯血窒息风险），并请示xxx主任，其指示建议转监护室治疗，并给予甲强龙80mgivgttst治疗，再次告知患者家属病情危重，治疗效果、预后及治疗过程中的风险，其家属表示理解，其家属拒绝转监护室治疗，并拒绝签字。