反复咯血2月，加重伴鼻衄4小时
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迷***其他医务者
更新时间：2016-11-17 16:26
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【病案介绍】
主诉
患者57岁，
反复咯血2月，加重伴鼻衄4小时。
现病史
2月前出现咯血，为痰中带血偶咯全血，血色鲜红，量不详，自服云南白药后少缓解，2月来反复发作，逐渐加重，无发热、胸痛，偶有午后低热，无盗汗，4小时前出现鼻衄，呈持续性出血，量较多，用棉球压迫止血无效，半头昏、乏力。
既往史
既往无结核及类似发作史，有慢性头痛史。
查体
生命体征正常，面色苍白，神清语晰，双侧鼻腔均有出血，左侧较多，口腔黏膜完整，咽部充血，咽喉壁可见血迹，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿锣音。心腹（-）
辅助检查
X胸片示：右肺野纹理粗乱血RT;WBC11X10*9HB67G/LN0、86ESR:50MM/HECG:偶发室早
【诊治过程】
诊治经过
给予止血、输血、止咳、抗炎，五官科会诊止血等治疗7天。7天中用有新青2、加替沙星、阿奇霉素等药，现患者出现活动后心累气足，稍动及出现，查体：双肺可闻及中细湿性落音，散在哮鸣音，心（—-）给予加强抗感染、平喘、强心利尿等治疗稍缓解。但仍然稍动及出现心累气足（痰检阴性）
【其他】
【讨论问题】
请各位看看分析一下诊断及治疗
【讨论】
点评1:两方面：1、咯血和鼻衄：从症状和体征来看，考虑肺结核咯血，可行PPD,痰培养，复查胸片，必要是查CT,但又有鼻衄，应警惕鼻咽癌出血误吸后咯出，不知道有无早上起床第一口痰带血，听力下降，耳鸣等症，还有你那边五官科会诊意见？可行CT等检查进一步排除。同时鼻衄按压血不止，应该关注凝血功能，血小板情况，请提供相关检查结果。2、气促：肺部感染？心衰？贫血导致的循环呼吸功能紊乱？出现症状后什么检查都没做，建议完善检查，找出病因。点评2患者57岁，慢性头痛病史。咯血2个月，鼻纽4小时。分析：1.咯血：A 最常见的病因是肺结核，患者偶有午后低热史，反复咯血2个月，肺CT尚不能排除 B 其他肺部疾病：支扩，肺癌，肺栓塞也有可能，但无慢性咳，痰病史且肺CT若不支持，则可能性小。C肺炎球菌肺炎，也可引起咯血，但较少见 D心血管疾病。血液病，风湿性疾病等引起咯血的病因暂不支持2.鼻纽：双侧出血多由全身疾病如：血小板减少性紫癜引起，但辅助检查不支持。所以首先应考虑鼻咽癌。依据：患者57岁，鼻纽4小时且持续出血，量较多，压迫止血无效。3.治疗7天后出现活动后气促，肺部检查：闻及中细湿啰音，首先考虑存在心功能不全。4.头痛：用一源论观点分析，可考虑患者存在慢性贫血。综合分析诊断为：1.肺内炎变 2.心功能不全 3.鼻咽癌？ 4.肺结核？治疗除抗炎平喘，强心利尿外应及时予以止血，输血。排查鼻咽癌，肺结核点评3患者胸部CT见炎性改变，可及湿啰音及痰鸣音，血象升高，考虑感染存在。经抗G-菌、G+菌并含盖支原体治疗均未见好转，应进行痰培养及药敏检查，并注意排除真菌感染。患者咯血原因不明确，可进一步查咽鼻喉镜、纤维支气管镜检查，以进行涂片、活检，进一步明确咯血原因。患者血常规有贫血表现，贫血亦可导致心律增快、心悸、气短等症。何以认为是心力衰竭？当时心律、血压具体如何？患者入院时肾功能如何？如为入院后出现肾功能损害，有可能为心衰后肾供血不足所致。患者有肾盂肾炎病史，目前尿常规结果如何？患者有上呼吸道、肺部、肾脏多系统病变，典型的韦格纳肉芽肿三联征为上、下呼吸道坏死型肉芽肿和灶性坏死型肾小球肾炎。可有鼻出血、咳嗽、咯血、血尿，肾功能损害等症，可有WBC及血沉升高。与该患者相似。因此，建议组织活检。
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全部评论
患者有上呼吸道、肺部、肾脏多系统病变，典型的韦格纳肉芽肿三联征为上、下呼吸道坏死型肉芽肿和灶性坏死型肾小球肾炎。可有鼻出血、咳嗽、咯血、血尿，肾功能损害等症，可有WBC及血沉升高。与该患者相似。因此，建议组织活检。
患者胸部CT见炎性改变，可及湿啰音及痰鸣音，血象升高，考虑感染存在。经抗G-菌、G+菌并含盖支原体治疗均未见好转，应进行痰培养及药敏检查，并注意排除真菌感染。 患者咯血原因不明确，可进一步查咽鼻喉镜、纤维支气管镜检查，以进行涂片、活检，进一步明确咯血原因。 患者血常规有贫血表现，贫血亦可导致心律增快、心悸、气短等症。何以认为是心力衰竭？当时心律、血压具体如何？ 患者入院时肾功能如何？如为入院后出现肾功能损害，有可能为心衰后肾供血不足所致。患者有肾盂肾炎病史，目前尿常规结果如何？ 患者有上呼吸道、肺部、肾脏多系统病变，典型的韦格纳肉芽肿三联征为上、下呼吸道坏死型肉芽肿和灶性坏死型肾小球肾炎。可有鼻出血、咳嗽、咯血、血尿，肾功能损害等症，可有WBC及血沉升高。与该患者相似。因此，建议组织活检。 ]
AT\APTT\PT有些延长的,有无慢性肝病，慢性肝病者有可能会出现凝血功能异常而出现皮肤粘膜出国血，甚至颅内出血。
AT\APTT\PT有些延长的,有无慢性肝病，慢性肝病者有可能会出现凝血功能异常而出现皮肤粘膜出国血，甚至颅内出血。
五官科会诊意见?有无尿常规,ANCA?是否考虑Goodpasture综合征?
患者有上呼吸道、肺部、肾脏等多系统病变，要排除风湿性疾病及血管炎疾病。
患者出现肾功能不全失代偿，脱水离子紊乱，不知他的血气怎么样，能不能考虑有Ｇoodpasture综合征？？
患者57岁，慢性头痛病史.咯血2个月,鼻纽4小时． 分析：１.咯血：Ａ 最常见的病因是肺结核，患者偶有午后低热史，反复咯血２个月，肺ＣＴ尚不能排除 Ｂ 其他肺部疾病：支扩，肺癌，肺栓塞也有可能，但无慢性咳，痰病史且肺ＣＴ若不支持，则可能性小．Ｃ肺炎球菌肺炎，也可引起咯血，但较少见 Ｄ心血管疾病．血液病，风湿性疾病等引起咯血的病因暂不支持 ２.鼻纽：双侧出血多由全身疾病如：血小板减少性紫癜引起，但辅助检查不支持．所以首先应考虑鼻咽癌．依据：患者５７岁，鼻纽４小时且持续出血，量较多，压迫止血无效。 ３.治疗７天后出现活动后气促，肺部检查：闻及中细湿啰音，首先考虑存在心功能不全． ４.头痛：用一源论观点分析，可考虑患者存在慢性贫血．综合分析诊断为： １.肺内炎变 ２.心功能不全 ３.鼻咽癌？ ４.肺结核？ 治疗除抗炎平喘，强心利尿外应及时予以止血，输血．排查鼻咽癌，肺结核
现本人正郁闷中 自我检讨中~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
追问病史有肾盂肾炎病史（25岁时，） 55岁时有颜面浮肿一月表现
21号出现极度口渴，复查GLU示7.2MMOL/L 建议复查肾功能患者拒绝 22R日复查肾功能示BUN12.3MMOL/L CR442.3UMOL/L GLU：55.5MMOL/L 电解质K3.39MMOL/L NA126MMOL/L WBC12X10*9 HB 77G/L N 0.92 立即给予扩容，降血糖，等治疗！患者神清，阵行烦躁。吐词欠清。回答切题。
诊断； 1，支扩 依据 反复咯血2月， 痰中带血偶咯全血，血色鲜红 右肺野纹理粗乱 血RT；WBC11X10*9 HB 67G/L N 0、86 双肺可闻及中细湿性落音，散在哮鸣音 2，肺心病（动脉硬化） 依据 鼻衄 活动后心累气足，稍动即出现， 双肺可闻及中细湿性落音，散在哮鸣音 血RT；WBC11X10*9 HB 67G/L N 0、86 ECG：偶发室早 给予加强抗感染、平喘、强心利尿等治疗稍缓解。 3，肺结核（不排除支气管内膜结核） 依据 反复咯血2月，加重伴鼻衄4小时 痰中带血偶咯全血，血色鲜红 偶有午后低热 ESR：50MM/H 胸部CT示双肺炎变,不除外结核 治疗上 仍以消炎、平喘、强心利尿为主，继续排查肺结核
行了PDD痰检都是阴性的,头颅CT无异常,胸部CT示双肺炎变,不除外结核.双侧胸腔少许积液 复查ECG窦速
血压正常的,血小板也正常,AT\APTT\PT有些延长的
两方面: 1、咯血和鼻衄：从症状和体征来看，考虑肺结核咯血，可行PPD，痰培养，复查胸片，必要是查CT，但又有鼻衄，应警惕鼻咽癌出血误吸后咯出，不知道有无早上起床第一口痰带血，听力下降，耳鸣等症，还有你那边五官科会诊意见？可行CT等检查进一步排除。同时鼻衄按压血不止，应该关注凝血功能，血小板情况，请提供相关检查结果。 2、气促：肺部感染？心衰？贫血导致的循环呼吸功能紊乱？出现症状后什么检查都没做，建议完善检查，找出病因。
首先排除鼻咽癌,因为此病出血点低时表现咳血,量大时才鼻出血
患者血压？血小板数？有无支扩？