急诊会诊遇到的呼吸衰竭患者
闲******鹤其他医务者
更新时间：2016-11-19 18:11
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【病案介绍】
主诉
患者男，50岁，
现病史
近日感冒，下午时出现咳嗽，咳痰，略有胸闷气短症状，由于原来出现过这种症状，没有重视，到小诊所检查，也没有什么异常，只是考虑肺内感染，静点一些抗炎药物，处置后症状有所缓解。晚上23:00呼吸困难，意识障碍，而急诊入院。
既往史
既往肺结核病史多年，
查体
意识不清，唤之不醒，体温37度，血压160/80,脉搏110次/分，呼吸缓慢，口唇发绀，颈软，桶状胸，呼吸运动减弱，叩诊右肺略呈鼓音，呼吸音弱，心律加快，无杂音，腹软，双下肢无水肿。双侧瞳孔略缩小，对光反射减弱，病理反射未引出，四肢软。
辅助检查
这就是我看见患者时的状态，患者没有其他任何的辅助检查，心电提示心肌缺血改变，但是不是很严重。
【诊治过程】
初步诊断
我的第一感觉就是右侧自发性气胸，但是，患者没有任何的放射线检查可以证实我的诊断，大家知道，气胸的诊断必须要有片子。胸腔抽气还是不抽？我在犹豫。我想，首先是气胸的诊断是否能确定？患者的意识障碍是否由于呼吸衰竭引起？还是由原发的神经系统疾病引起？他什么检查都没有啊，不能完全除外脑血管疾病。会不会是呼吸中枢受到了抑制？患者表现为桶状胸，虽然无法提供病史，患者的肺气肿诊断应该没有问题，那么会不会是右侧有肺大泡？肺气肿叩诊过清音，合并肺大泡也可以由这种略呈鼓音的表现。而国家规定是只有确定诊断的以后，才可以处置，不然，稍有闪失，我就完蛋了。我现在没有办法证实我的诊断。
【其他】
【病例摘要】
某天晚上夜班，23:30接到急诊的会诊电话，立即赶到，循环科医生已经到场，正在做心电。说说患者的情况吧
【处理】
患者入院时重度乏氧，呼吸衰竭，立即吸氧，呼吸**各5支静点，处置后症状有所缓解，口唇发绀有所缓解，但仍是意识不清。
【病例分析】
我给家属的建议：1、立即行胸腔穿刺，若是气胸，患者就有机会救过来，但不是十分的把握，我们以前遇到过一个患者，到医院以后很及时的抽气了，但是还是没有救过来。若不是气胸，则人为的形成气胸，患者必死。2、不抽，立即查胸部、头部CT诊断明确后，立即对应处理，但是，在做CT途中，患者随时有死亡的危险。家属协商后选择了后者，并且在病历上签字。由于急诊的值班医生没有时间，我和一个护士护送患者去做CT,带着抢救的药物和氧气，我自己手里准备一个注射器，如果患者是气胸，立即穿刺。到了CT室，患者还没有到CT床，我就发现患者的呼吸停止了，立即胸外心脏按压，同时心肺复苏，打电话回急诊，又立即送来大量的抢救药物，结果，经过20多分钟的抢救，患者最终死亡。建议家属做尸检，明确死亡原因，家属拒绝。在急诊一共呆了两个多小时，回到科室已经是后半夜了，我一个人想了很长时间，患者到底是不是气胸我不知道，也无从考证了，但是，如果这个患者在国外，如果没有这么多的医疗官司，如果我们的医疗体制是真正保护医生的，可能我会冒险的穿刺，如果患者在我进行抽气处置以后死亡，是因为气胸压迫时间过长，呼吸衰竭，还是我造成了气胸，加速死亡，真的说不清楚。反过来说，如果患者下午略有呼吸困难的时候，能够到正规的医院检查，下午去诊所时，患者的状态还很好，如果诊所的医生可以给患者做个胸片，哪怕透一下视，就不会有我上边的经历了。所以，首诊的医生真的很重要，可能一点点疏忽，一点点想不到，都会造成难以挽回的后果，可是，国家三令五申不允许做过多的检查，不允许增加患者的负担，又或者当时真的没有想到气胸的可能，又或者患者根本就不是气胸，而是其他原因造成的呼吸衰竭？不知道了。我们主任的口头语就是，医生是一个高风险，低收入的职业，常在河边走，哪有不湿鞋？只是希望湿个鞋边就算了，千万不要掉到水里啊！呵呵，发上来这个病例的原因，更多的是想看看大家作为会诊医生或者是急诊医生，大家会怎么办？不要说那些什么能不能确定诊断的话，如果你真的是一名医生，真的是一个有资格为自己作出的处置负责的医生，你会怎么做？14楼说得对，我是怀疑是气胸，在当时，如果可以作胸片或者是床头胸片，谁也不会做CT（我们医院夜间没有床头胸片，来的话也要1个小时以上，正常胸片比做胸部CT还要远）。所以，探讨的根本是，在没有影响学诊断的时候，你是否会诊断为气胸或者是直接的穿刺？结果，家属选择了后者，这个时候，您还会怎么办呢？
病例来源：爱爱医
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全部评论
有肺栓塞可能
其实做急诊的很难的,今天遇到了一个上腹痛痛的病人,来时比较急,有胆嚢炎,喝酒和吃止痛药史,有暴饮史,让他做个血常规,淀粉酶都给骂了一顿,还别说超声波,了,难啊,医患已失去了起码的基本信任,现在都是互相提防的,一个治疗费10块就在哪里骂,祖宗十八代都不放过,真恨不得脱下白大褂跟他干一顿,好像那钱是放在我口袋似的,我凭什么要受他的气呢
根据患者症状体征应该行诊断性穿刺,只要操作规范诊断性穿刺致气胸一般可以避免.若无气体再行影像学检查,若抽到气体,根据患者症状体征,胸腔气体量应较大,立即行穿刺抽气,患者呼吸症状稍好转后再行影像学检查.若检查为肺大疱,则须行胸腔闭式引流,防止穿刺后形成张力性气胸.对这类病人应注意处理果断避免延误.
所说欧美是无诊断性穿刺这一做法的，一定先行影像学检查，有明确诊断依据后再作治疗。若病人在检查过程中死亡，只能说病人来就诊太晚了。一切按医院诊疗程序按部就班执行，否则易吃官司。 事实上究竟诊断性胸穿，抽出气体，能否作为气胸确诊依据？本人曾碰过一例高度怀疑气胸病人，当时病人神志不清，点头样呼吸，血氧饱和度低。因病情重，与家人交代病情后，家人同意先行诊断性胸穿，结果抽出气体60ml。后即行胸片检查，但未发现气胸，反而发现大量皮下气肿。经此处理，病人神志转清，呼吸有所改善。后多次胸片仍未发现气胸，1周后CT确诊气胸。从诊疗经过看，当时的胸穿还是对，估计胸内压力高，在胸穿时，气体都跑到皮下，缓解了症状，挽救了性命。 现在问题是如果万一当时病人不行了，出现这样的胸片结果，就很容易吃官司了。所以诊断性胸穿还是慎重，有条件的话尽量先行胸片检查，起码有依据好说话。
原帖由 wanggang080 于 2007-3-2 10:20 发表 我只是基层医院的医生，遇到这种情况在基层医院经常碰到。一是设备限制，二是辅助科室的技术难说！大多只能凭经验，说难听点靠猜！抢救成功的话，那你可以转身回办公室擦擦汗了！失败，要做最坏的打算〈吵闹，辱 ... [/quote 病人是上帝，我们医生惹不起，小心为妙。
原帖由 wwp120 于 2007-2-9 21:06 发表 生死一线之间，楼主太明哲保身了． 身为医务工作者，应有自己的社会责任和职业要求，只要你是遵循了医疗原则（当然是很不容易的）即使出现了不可预兆的后果也是应该可以接受的． 导致呼吸循环都不稳定的气胸应 ... wwp120是不是搞临床的啊？典型的书呆子说教，呵呵，你以为老百姓都守法么？号称“弱势群体”的人是不需要守法的，你以为老百姓会和你上**讲理？可惜，真有事的时候，一个字：闹！！ 这次治疗，楼主尽力了，息事宁人，没有给病人家属借口闹事，这足够了，换个事后诸葛亮，真能应付的来？我怀疑。 楼主的医院其实条件不是很好，想牛也牛不起来，来百八十个人足够把它拆了，呵呵，这里可不是协和、宣武、安贞医院，很多事情更不是讲理能讲得通的。 “不可预兆的后果也是应该可以接受的”？看看近年的医疗官司吧，医生有理也打输官司的决不在少数！你让他们接受他们就接受吗？
我只是基层医院的医生，遇到这种情况在基层医院经常碰到。一是设备限制，二是辅助科室的技术难说！大多只能凭经验，说难听点靠猜！抢救成功的话，那你可以转身回办公室擦擦汗了！失败，要做最坏的打算〈吵闹，辱骂，殴打等等甚至搭上自己多年努力得到的名誉〉。当一条生命即将在自己手中流逝时，你愿意拿这些做最后一搏吗？当选择了医生这个职业，就必定要默默承受这一切！当面对这条生命流逝时，能否告诉自己：我已经尽全力了，没有什么遗憾了！我是一个比较执着的人，直到现在运气还不错！！哈哈！！
我只是基层医院的医生，遇到这种情况在基层医院经常碰到。一是设备限制，二是辅助科室的技术难说！大多只能凭经验，说难听点靠猜！抢救成功的话，那你可以转身回办公室擦擦汗了！失败，要做最坏的打算〈吵闹，辱骂，殴打等等甚至搭上自己多年努力得到的名誉〉。当一条生命即将在自己手中流逝时，你愿意拿这些做最后一搏吗？当选择了医生这个职业，就必定要默默承受这一切！当面对这条生命流逝时，能否告诉自己：我已经尽全力了，没有什么遗憾了！我是一个比较执着的人，直到现在运气还不错！！哈哈！！
人命关天啊老兄！我觉得先救人！
第一感觉是个肺大泡破裂造成自发性气胸所致的呼吸衰竭，没有片子确实不明确，矛盾！！！！！！我们做医生的现在被很多外部的因素搞到真的很苦，救人有时救不了自己的饭碗，我现在是豁出去了，凭良心做，希望社会给我们多点支持！
生死一线之间，楼主太明哲保身了． 身为医务工作者，应有自己的社会责任和职业要求，只要你是遵循了医疗原则（当然是很不容易的）即使出现了不可预兆的后果也是应该可以接受的． 导致呼吸循环都不稳定的气胸应该属张力性气胸，医疗原则要求立即穿刺排气，你身为医生违反了医疗原则，从法律上来说你是负有责任的，即使是家属没有授权（可能你的告知技巧欠佳，对方不完全了解危险性），他完全可以要求你赔偿！
首先你查体不详细，神经系统你查了吗，在则胸腔穿刺怎么会造成人为气胸？／？？？／
如果是的话，那听诊患侧呼吸音应该减弱或消失，肋间隙饱满，气管健侧偏移，叩诊鼓音，患侧呼吸动度语颤减弱，如果很严重的话，临床查体就能作出诊断
没有诊断清楚肯定不能贸然就穿刺哦 在当今这个容易出现医患**的年代,不是你有魄力 就行了的 该要患者及家属负责的时候千万不能自已担着 万一不是气胸却被你穿了个气胸的话,后果....... 当务之急就是急诊胸片(记得要家属签字),明确后穿刺,应该不会耽误很多时间
我同意斑竹的做法，我是急诊科医生，危重病人必须作到知情同意，给家属说清楚，让他们自己选择，中国人多，素质不一样，万一发赖咋办
我的感觉是如果是气胸应该会有听诊的改变吧,如果是我处在你的情况下,我也不会贸然行事,毕竟要考虑的事情太多,唉,没有办法.
原帖由 feila2008 于 2006-11-11 10:49 发表 我说一下:其实病人是不是气胸你该知道的,从最基本的体格检查就可以知道啊,要是真的没有什么条件的话,要是你的单位的机器出了问题的话,你作为一名医生你该怎么办?扎实的基本功,你可以听诊,叩诊,大概了解一下你的 ... 单凭体格检查实际上是很难确诊的，特别是肺大疱时，很容易误诊为气胸的，床头胸片有时都不能100%确诊的。 我支持楼主的做法，救人时先要自救，保人时先要自保。若救了他，万事大吉，他要死了，后果不堪设想，再说家属选择了后者，你还能怎么办？
当时死亡后还是给CT做个工作做个CT 不就明白了```唉 `` 人都是会死的
原帖由 feila2008 于 2006-11-11 10:49 发表 我说一下:其实病人是不是气胸你该知道的,从最基本的体格检查就可以知道啊,要是真的没有什么条件的话,要是你的单位的机器出了问题的话,你作为一名医生你该怎么办?扎实的基本功,你可以听诊,叩诊,大概了解一下你的 ... 是的，就象这位先生说的，一扣，一听，都不做，做什么ct
现在的医疗关司多呢,跟家属交代了病情,他们选择了后择也没办法,即使你有9成把握是气胸,家属不同意穿呢,你又能怎么样,