【病案介绍】
主诉
入院后予抗感染（头孢噻肟钠3.0ivd**bid）、抑酸护胃（法莫替丁针20mgivd**qd）、改善微循环（血栓通6mlivd**qd）、补充能量、补血（新血宝胶囊p.o.、肌苷片p.o.）等治疗。但病情无好转。10月15日复查血常规示：WBC1.8×109/l(↓)，RBC3.29×1012/l(↓)，Hb80g(↓)，Plt196×109/l，红细胞大小一致，圆形，比正常细胞较大，中心淡染区增大，部分缺乏中心淡染区，约占60%，白细胞形态大致正常。考虑为“免疫性溶血性贫血”。故予激素（强的松30mgqd晨起顿服）、升白细胞药（维生素B4片20mgTid）及输血(RBC2u)等治疗。10月21日复查血常规示：WBC3.5×109/l，RBC3.14×1012/l(↓)，Hb84g/l(↓)，Plt326×109/l，患者白细胞及血红蛋白有所回升，而且尿蛋白转阴性。继续予激素、升白细胞药治疗。患者于10月24日出现尿储留，考虑为麻痹性（低钾性，血钾未查），故予导尿及口服补达秀治疗。但患者出现四肢乏力进行性加重，于11月3日出现昏迷、发热(T39℃)，头颅CT检查示蛛网膜下腔积液。考虑为脑神经病变所致，即予吸氧、退热，脱水，保护脑神经(纳络酮1.2mgivd**qd)治疗，停用强的松，改为**针5mgivtid。经治疗，患者于11月6日神志转清醒。现患者病情已稳定，生命征平稳，心肺听诊未见异常，腹软，肠鸣音活跃。双上肢肌力Ⅳ级，双下肢肌力Ⅰ级，肌张力差。神经反射基本正常。目前患者出现食欲亢进、多食易饥。尿量基本正常。11月17日复查电解质：K4.27mmol/l，Na141.1mmol/l，Cl101.4mmol/l，Ca2.41mmol/l。11月19日复查血糖6.8mmol/l，11月26日复查血常规示：WBC7.4×109/l，RBC3.20×1012/l(↓)，Hb82g/l(↓)，Plt214×109/l。现继续予补充能量、液体、电解质等治疗。10月25日茂名人民医院检验单回报：抗核抗体（ANA）阴性，抗双链DNA抗体（抗ds-DNA）阴性。
现病史
入院后予抗感染（头孢噻肟钠3.0ivd**bid）、抑酸护胃（法莫替丁针20mgivd**qd）、改善微循环（血栓通6mlivd**qd）、补充能量、补血（新血宝胶囊p.o.、肌苷片p.o.）等治疗。但病情无好转。10月15日复查血常规示：WBC1.8×109/l(↓)，RBC3.29×1012/l(↓)，Hb80g(↓)，Plt196×109/l，红细胞大小一致，圆形，比正常细胞较大，中心淡染区增大，部分缺乏中心淡染区，约占60%，白细胞形态大致正常。考虑为“免疫性溶血性贫血”。故予激素（强的松30mgqd晨起顿服）、升白细胞药（维生素B4片20mgTid）及输血(RBC2u)等治疗。10月21日复查血常规示：WBC3.5×109/l，RBC3.14×1012/l(↓)，Hb84g/l(↓)，Plt326×109/l，患者白细胞及血红蛋白有所回升，而且尿蛋白转阴性。继续予激素、升白细胞药治疗。患者于10月24日出现尿储留，考虑为麻痹性（低钾性，血钾未查），故予导尿及口服补达秀治疗。但患者出现四肢乏力进行性加重，于11月3日出现昏迷、发热(T39℃)，头颅CT检查示蛛网膜下腔积液。考虑为脑神经病变所致，即予吸氧、退热，脱水，保护脑神经(纳络酮1.2mgivd**qd)治疗，停用强的松，改为**针5mgivtid。经治疗，患者于11月6日神志转清醒。现患者病情已稳定，生命征平稳，心肺听诊未见异常，腹软，肠鸣音活跃。双上肢肌力Ⅳ级，双下肢肌力Ⅰ级，肌张力差。神经反射基本正常。目前患者出现食欲亢进、多食易饥。尿量基本正常。11月17日复查电解质：K4.27mmol/l，Na141.1mmol/l，Cl101.4mmol/l，Ca2.41mmol/l。11月19日复查血糖6.8mmol/l，11月26日复查血常规示：WBC7.4×109/l，RBC3.20×1012/l(↓)，Hb82g/l(↓)，Plt214×109/l。现继续予补充能量、液体、电解质等治疗。10月25日茂名人民医院检验单回报：抗核抗体（ANA）阴性，抗双链DNA抗体（抗ds-DNA）阴性。
既往史
入院后予抗感染（头孢噻肟钠3.0ivd**bid）、抑酸护胃（法莫替丁针20mgivd**qd）、改善微循环（血栓通6mlivd**qd）、补充能量、补血（新血宝胶囊p.o.、肌苷片p.o.）等治疗。但病情无好转。10月15日复查血常规示：WBC1.8×109/l(↓)，RBC3.29×1012/l(↓)，Hb80g(↓)，Plt196×109/l，红细胞大小一致，圆形，比正常细胞较大，中心淡染区增大，部分缺乏中心淡染区，约占60%，白细胞形态大致正常。考虑为“免疫性溶血性贫血”。故予激素（强的松30mgqd晨起顿服）、升白细胞药（维生素B4片20mgTid）及输血(RBC2u)等治疗。10月21日复查血常规示：WBC3.5×109/l，RBC3.14×1012/l(↓)，Hb84g/l(↓)，Plt326×109/l，患者白细胞及血红蛋白有所回升，而且尿蛋白转阴性。继续予激素、升白细胞药治疗。患者于10月24日出现尿储留，考虑为麻痹性（低钾性，血钾未查），故予导尿及口服补达秀治疗。但患者出现四肢乏力进行性加重，于11月3日出现昏迷、发热(T39℃)，头颅CT检查示蛛网膜下腔积液。考虑为脑神经病变所致，即予吸氧、退热，脱水，保护脑神经(纳络酮1.2mgivd**qd)治疗，停用强的松，改为**针5mgivtid。经治疗，患者于11月6日神志转清醒。现患者病情已稳定，生命征平稳，心肺听诊未见异常，腹软，肠鸣音活跃。双上肢肌力Ⅳ级，双下肢肌力Ⅰ级，肌张力差。神经反射基本正常。目前患者出现食欲亢进、多食易饥。尿量基本正常。11月17日复查电解质：K4.27mmol/l，Na141.1mmol/l，Cl101.4mmol/l，Ca2.41mmol/l。11月19日复查血糖6.8mmol/l，11月26日复查血常规示：WBC7.4×109/l，RBC3.20×1012/l(↓)，Hb82g/l(↓)，Plt214×109/l。现继续予补充能量、液体、电解质等治疗。10月25日茂名人民医院检验单回报：抗核抗体（ANA）阴性，抗双链DNA抗体（抗ds-DNA）阴性。
查体
T：38℃，P：90次/分，R：20次/分，BP：90/60mmHg
入院后予抗感染（头孢噻肟钠3.0ivd**bid）、抑酸护胃（法莫替丁针20mgivd**qd）、改善微循环（血栓通6mlivd**qd）、补充能量、补血（新血宝胶囊p.o.、肌苷片p.o.）等治疗。但病情无好转。10月15日复查血常规示：WBC1.8×109/l(↓)，RBC3.29×1012/l(↓)，Hb80g(↓)，Plt196×109/l，红细胞大小一致，圆形，比正常细胞较大，中心淡染区增大，部分缺乏中心淡染区，约占60%，白细胞形态大致正常。考虑为“免疫性溶血性贫血”。故予激素（强的松30mgqd晨起顿服）、升白细胞药（维生素B4片20mgTid）及输血(RBC2u)等治疗。10月21日复查血常规示：WBC3.5×109/l，RBC3.14×1012/l(↓)，Hb84g/l(↓)，Plt326×109/l，患者白细胞及血红蛋白有所回升，而且尿蛋白转阴性。继续予激素、升白细胞药治疗。患者于10月24日出现尿储留，考虑为麻痹性（低钾性，血钾未查），故予导尿及口服补达秀治疗。但患者出现四肢乏力进行性加重，于11月3日出现昏迷、发热(T39℃)，头颅CT检查示蛛网膜下腔积液。考虑为脑神经病变所致，即予吸氧、退热，脱水，保护脑神经(纳络酮1.2mgivd**qd)治疗，停用强的松，改为**针5mgivtid。经治疗，患者于11月6日神志转清醒。现患者病情已稳定，生命征平稳，心肺听诊未见异常，腹软，肠鸣音活跃。双上肢肌力Ⅳ级，双下肢肌力Ⅰ级，肌张力差。神经反射基本正常。目前患者出现食欲亢进、多食易饥。尿量基本正常。11月17日复查电解质：K4.27mmol/l，Na141.1mmol/l，Cl101.4mmol/l，Ca2.41mmol/l。11月19日复查血糖6.8mmol/l，11月26日复查血常规示：WBC7.4×109/l，RBC3.20×1012/l(↓)，Hb82g/l(↓)，Plt214×109/l。现继续予补充能量、液体、电解质等治疗。10月25日茂名人民医院检验单回报：抗核抗体（ANA）阴性，抗双链DNA抗体（抗ds-DNA）阴性。
辅助检查
入院后予抗感染（头孢噻肟钠3.0ivd**bid）、抑酸护胃（法莫替丁针20mgivd**qd）、改善微循环（血栓通6mlivd**qd）、补充能量、补血（新血宝胶囊p.o.、肌苷片p.o.）等治疗。但病情无好转。10月15日复查血常规示：WBC1.8×109/l(↓)，RBC3.29×1012/l(↓)，Hb80g(↓)，Plt196×109/l，红细胞大小一致，圆形，比正常细胞较大，中心淡染区增大，部分缺乏中心淡染区，约占60%，白细胞形态大致正常。考虑为“免疫性溶血性贫血”。故予激素（强的松30mgqd晨起顿服）、升白细胞药（维生素B4片20mgTid）及输血(RBC2u)等治疗。10月21日复查血常规示：WBC3.5×109/l，RBC3.14×1012/l(↓)，Hb84g/l(↓)，Plt326×109/l，患者白细胞及血红蛋白有所回升，而且尿蛋白转阴性。继续予激素、升白细胞药治疗。患者于10月24日出现尿储留，考虑为麻痹性（低钾性，血钾未查），故予导尿及口服补达秀治疗。但患者出现四肢乏力进行性加重，于11月3日出现昏迷、发热(T39℃)，头颅CT检查示蛛网膜下腔积液。考虑为脑神经病变所致，即予吸氧、退热，脱水，保护脑神经(纳络酮1.2mgivd**qd)治疗，停用强的松，改为**针5mgivtid。经治疗，患者于11月6日神志转清醒。现患者病情已稳定，生命征平稳，心肺听诊未见异常，腹软，肠鸣音活跃。双上肢肌力Ⅳ级，双下肢肌力Ⅰ级，肌张力差。神经反射基本正常。目前患者出现食欲亢进、多食易饥。尿量基本正常。11月17日复查电解质：K4.27mmol/l，Na141.1mmol/l，Cl101.4mmol/l，Ca2.41mmol/l。11月19日复查血糖6.8mmol/l，11月26日复查血常规示：WBC7.4×109/l，RBC3.20×1012/l(↓)，Hb82g/l(↓)，Plt214×109/l。现继续予补充能量、液体、电解质等治疗。10月25日茂名人民医院检验单回报：抗核抗体（ANA）阴性，抗双链DNA抗体（抗ds-DNA）阴性。
【其他】
入院后予抗感染（头孢噻肟钠3.0ivd**bid）、抑酸护胃（法莫替丁针20mgivd**qd）、改善微循环（血栓通6mlivd**qd）、补充能量、补血（新血宝胶囊p.o.、肌苷片p.o.）等治疗。但病情无好转。10月15日复查血常规示：WBC1.8×109/l(↓)，RBC3.29×1012/l(↓)，Hb80g(↓)，Plt196×109/l，红细胞大小一致，圆形，比正常细胞较大，中心淡染区增大，部分缺乏中心淡染区，约占60%，白细胞形态大致正常。考虑为“免疫性溶血性贫血”。故予激素（强的松30mgqd晨起顿服）、升白细胞药（维生素B4片20mgTid）及输血(RBC2u)等治疗。10月21日复查血常规示：WBC3.5×109/l，RBC3.14×1012/l(↓)，Hb84g/l(↓)，Plt326×109/l，患者白细胞及血红蛋白有所回升，而且尿蛋白转阴性。继续予激素、升白细胞药治疗。患者于10月24日出现尿储留，考虑为麻痹性（低钾性，血钾未查），故予导尿及口服补达秀治疗。但患者出现四肢乏力进行性加重，于11月3日出现昏迷、发热(T39℃)，头颅CT检查示蛛网膜下腔积液。考虑为脑神经病变所致，即予吸氧、退热，脱水，保护脑神经(纳络酮1.2mgivd**qd)治疗，停用强的松，改为**针5mgivtid。经治疗，患者于11月6日神志转清醒。现患者病情已稳定，生命征平稳，心肺听诊未见异常，腹软，肠鸣音活跃。双上肢肌力Ⅳ级，双下肢肌力Ⅰ级，肌张力差。神经反射基本正常。目前患者出现食欲亢进、多食易饥。尿量基本正常。11月17日复查电解质：K4.27mmol/l，Na141.1mmol/l，Cl101.4mmol/l，Ca2.41mmol/l。11月19日复查血糖6.8mmol/l，11月26日复查血常规示：WBC7.4×109/l，RBC3.20×1012/l(↓)，Hb82g/l(↓)，Plt214×109/l。现继续予补充能量、液体、电解质等治疗。10月25日茂名人民医院检验单回报：抗核抗体（ANA）阴性，抗双链DNA抗体（抗ds-DNA）阴性。
病例来源：爱爱医
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全部评论
这个病太难了，罕见.这么多爱医们打对了，多多向你们学习。。。。。。 lwq611202 斑竹分析得特别精彩！！ ]
答案已经公布。。。。。。 本例以反复发热、贫血、皮下结节、皮疹为主，应考虑以下疾病：多发性骨髓瘤、SLE、皮肌炎、淋巴瘤、结节性脂膜炎等。 进一步检查：血清免疫蛋白电泳未发现M带，尿本周蛋白免疫法测定阴性，头颅骨盆X线照片正常，皮肤活检未发现狼疮带，皮下活检2处，可见脂肪细胞间隙增宽、纤维增生，内见白细胞、淋巴细胞和组织细胞浸润，其中混有少量的吞噬脂质的泡沫细胞，部分脂肪细胞变性，空泡增大，变为圆形和类圆形空腔，病变符合结节性非化脓性脂膜炎的改变。 治疗：尚无特效治疗。纤维蛋白溶解药，免疫调节药有一定疗效。急性期或高热时用肾上腺皮质激素有明显效果。患者经**阿司匹林等治疗后，热退，皮下结节明显消退，疼痛好转，贫血改善。 ]
原帖由 yihuayang 于 2006-4-15 17:53 发表 患者男，55岁，农民。 主诉：反复发热、贫血、皮下结节、皮疹5年，全身疼痛2月。 现病史：5年来患者曾因反复发热、咳嗽、面色苍白、头晕、全身皮疹、皮下结节5次在外院住院治疗，诊断为皮肌炎、骨髓异常 ... 初步诊断:风湿性结节病 依据:1.反复发热,贫血,皮下结节,皮疹5年全身疼痛2月 2.5年来5次这样反复,不规则发热,全身皮疹,渐皮下结节 3.WBC10.6,RB偏低,CHB64,网织RBC0.004 4.血沉35高C3,C4,IGG,IGA,IGM均异常 5.没有狼疮细胞,骨髓增生异常,左下肺纹理增粗,斑片阴影,左下胸膜增厚 鉴别诊断:红斑狼疮 白血病 再障 肺炎 进一步检查有关项目 处理:1.对证治疗,消炎抗感染治疗 2.营养支持治疗
1）初步诊断:类风湿性关节炎 诊断依据: (一)患者男，55岁 (二)反复发热、贫血、皮下结节、皮疹5年，全身肌肉及关节酸痛2月 (三)体查:中度贫血貌,全身皮肤散在斑丘疹，以臀部及四肢为甚，按之褪色，有色素沉着斑，中间有凹陷。臀部及四肢可触及皮下结节. (四)检查：RBC 1.92x10^12,Hb 64g/l,血沉 35mm/h,抗ds-DNA阴性，C3 900mg/l,c4 540mg/l,血未找到狼疮细胞3次均阴性，骨髓检查2次：骨髓增生异常综合征骨髓象,胸片：左下胸膜增厚. （2）鉴别诊断: (一)系统性红斑狼疮 (二)骨髓增生异常综合征 (三)风湿性关节炎 ( 3) 进一步检查:CRP,RF,关节X线片,活检. （4）处理原则: (一)一般治疗 (二)药物治疗:A非淄体抗炎药, B糖皮质激素,C慢作用抗风湿药 (三)生物制剂:抗IL-1抗体,抗TNF抗体,抗CD4 (四)外科手术治疗 ]
一初步诊断 肺癌（周围型） 二诊断依据 1，男性中老年 2，反复发热、咳嗽、以达5年， 3，2个月前始出现全身肌肉及关节酸痛。 4，咳嗽、纳差、乏力，腹胀呕吐，体重稍下降， 5，RBC 1.92x10^12,Hb 64g/l,Pt 145x10^9,网织红细胞0.004 6，胸片：左下肺纹理增粗，似有斑片状阴影，左下胸膜增厚 总上考虑为肺癌 三鉴别诊断 1，再障 因有贫血，而不是全血细胞减少，骨髓检查2次：骨髓增生异常综合征骨髓象 可以排除的 2，结核 没有X线的征象和症状不支持诊断 3，肺炎 因这不可能为长期发热，没有体重下降，和贫血的迹象 四进一步检查 1，肺CT 五治疗原则 1，放化疗 2，手术治疗 ]
（1）初步诊断及诊断依据？ 答：结缔组织病：类风湿性关节炎？结节性非化脓性脂膜炎？ 依据： １、男，55岁，反复发热、贫血、皮下结节、皮疹5年，全身疼痛2月。 ２、体查：营养较差，中度贫血貌，全身皮肤散在斑丘疹，以臀部及四肢为甚，按之褪色，有色素沉着斑，中间有凹陷。臀部及四肢可触及皮下结节，直径12cm,活动度小，有轻触痛。胸骨无压痛，双肺呼吸音粗。 ３、血ＲＴ：RBC 1.92x10^12,Hb 64g/l,Pt 145x10^9,网织红细胞0.004 白蛋白 28.5g/l,血沉 35mm/h.抗ds-DNA阴性，C3 900mg/l,c4 540mg/l,IgG 10.7g/l,IgA 1.53g/l,IgM3.33g/l,骨髓检查2次：骨髓增生异常综合征骨髓象、胸片：左下肺纹理增粗，似有斑片状阴影，左下胸膜增厚。 （2）鉴别诊断 答：皮肌炎、骨髓异常综合征、系统性红斑狼疮、慢性白血病、 ( 3) 进一步检查 答：自身抗体检测、皮损处病理检查、MRI （4）处理原则 答：无特效方法 可予非甾类抗炎药、糖皮质激素、免疫抑制剂及其他对证支持治疗。 ]
诊断： 结节性脂膜炎 依据： 1.皮损 皮下结节，以臀部及四肢为甚，结介于数周后消退后局部皮肤凹陷并有色素沉着.结节有轻触痛 2病情反复发作：5年来患者曾因反复发热、咳嗽、面色苍白、头晕、全身皮疹、皮下结节5次在外院住院治疗 3 血沉 增高 35mm/h，白细胞轻度增生WBC 10.6X10^9。 贫血 骨髓增生异常综合征骨髓象说明骨髓受累 鉴别诊断 1.结节性红斑：春秋季好发。结节多数局限于小腿伸侧，对称分布，不破溃，经3—4周后自行消退，消退处局部我凹陷萎缩。无内脏损害，全身症状轻微。 2.硬红斑：结节暗红色，位于小腿屈侧中下部，破溃后形成穿凿性溃疡。组织病理系结核性内芽肿。 3.皮下脂质肉芽肿病：本病结节消退后无萎缩性凹陷遗留。无全身症状，有自愈倾向。 4.胰腺炎或胰腺癌发生的皮下结节性脂肪坏死症：其临床症状与结节性脂膜炎相似，但病理组织象显示脂肪细胞坏死更为严重，且伴有厚而模糊的细胞壁和无核的影细胞存在。 5.其他疾病：部分淋巴瘤、麻风和外伤性或异物引起的皮下脂肪坏死等均需与结节性脂膜炎相鉴别 进一步检查：病理切片做第二期组织病理学检查。 处理原则 本病尚无特效治疗。纤维蛋白溶解药、氯化奎宁、硫唑嘌呤、环磷酰胺等有一定疗效。在急性炎症期或有高热等情况下，糖皮质激素如**每天40—60mg和非甾体抗炎药有明显效果。 ]
1）初步诊断及诊断依据 ？ 初步诊断：结节性脂膜炎 诊断依据： （1）患者男，55岁 （2）反复皮下结节、皮疹5年。全身散在皮疹，渐出现皮下结节，以臀部及四肢为甚，结介于数周后消退后局部皮肤凹陷并有色素沉着。 （3） 伴发热、全身肌肉关节酸痛、咳嗽、乏力、腹胀呕吐及贫血。 （4）查体：中度贫血貌，全身皮肤散在斑丘疹，以臀部及四肢为甚，按之褪色，有色素沉着斑，中间有凹陷。臀部及四肢可触及皮下结节，直径12cm,活动度小，有轻触痛。 （5）BR WBC 10.6X10^9 分叶0.69，淋巴0.28，单核0.02，嗜酸0.01，RBC 1.92x10^12,Hb 64g/l,Pt 145x10^9,网织红细胞0.004 血沉 35mm/h，C3 900mg/l,c4 540mg/l,IgG 10.7g/l,IgA 1.53g/l,IgM3.33g/l, 骨髓检查2次：骨髓增生异常综合征骨髓象 胸片：左下肺纹理增粗，似有斑片状阴影，左下胸膜增厚。 （2）鉴别诊断 1）结节性红斑： 2）硬红斑： 3）组织细胞吞噬性脂膜炎： 4） 结节性多动脉炎： 5） 皮下脂膜样T细胞淋巴瘤： 6） 恶性组织细胞病： 7） 皮下脂质肉芽肿病： 8） 类固醇激素后脂膜炎： ( 3) 进一步检查 皮肤结节活检，组织病理学检查 （4）处理原则 目前尚无特效治疗 1.一般治疗：首先应去除可疑病因，适当选用抗生素控制感染，避免受累部位创伤。。 2.药物治疗：非甾体抗炎药（NSAIDS）可使发热、关节痛和全身不适减轻。病情急性加重者，应用肾上腺皮质激素（如强的松）可使体温下降，结节消失，但减量或停药后部分病例症状可再发。氯喹或羟氯喹、硫唑嘌呤、反应停（利沙度胺）、环磷酰胺、四环素（可能有抗脂肪酶活性）、肝素（它能释放脂蛋白脂酶，且具有抗凝活性与抗炎特性）、环孢素与霉酚酸酯等亦有一定疗效，特别是重症患者可试用。 1）非甾体抗炎药（NSAIDS）： ① 阿斯匹林： ② 吲哚美辛（消炎痛）： ③ 其它NSAIDS； 2）肾上腺皮质激素（如强的松）： 3）免疫抑制剂： ① 硫唑嘌呤： ②氯喹或羟氯喹： ③环磷酰胺： ④环孢素A： ⑤反应停（沙力度胺）： 4）其它： ]
凑热闹!! （1）初步诊断:结节性脂膜炎(系统型) 诊断依据:1)病程长,发热,全身散在皮疹，渐出现皮下结节，以臀部及四肢为甚，结介于数周后消退后局部皮肤凹陷并有色素沉着;2)2个月前始出现全身肌肉及关节酸痛、咳嗽、纳差、乏力，腹胀呕吐;3)骨穿及各项化验,考虑病变累计骨髓;左下胸膜增厚,病变累计胸膜; （2）鉴别诊断:骨髓异常综合征 系统型红斑狼疮 结节性红斑 ( 3) 进一步检查:结节处取活检 （4）处理原则:抗感染 激素 增加免疫力 ]
一、初步诊断 1、肺结核 2、骨髓增生 异常综合征 3、多发性骨髓瘤 二、诊断依据？ 1、反复发热、咳嗽、面色苍白、头晕、全身皮疹、皮下结节 2、t38,p90bpm,r20次/分，bp 90/60mmhg 发育正常，营养较差，中度贫血貌，神清，检查合作，全身皮肤散在斑丘疹，以臀部及四肢为甚，按之褪色，有色素沉着斑，中间有凹陷。臀部及四肢可触及皮下结节，直径12cm,活动度小，有轻触痛。 3、检查：BR WBC 10.6X10^9 分叶0.69，淋巴0.28，单核0.02，嗜酸0.01，RBC 1.92x10^12,Hb 64g/l,Pt 145x10^9,网织红细胞0.004 血糖 5.2mmol/l，白蛋白 28.5g/l,血钙 2.2mmol/l,血磷1.0mmol/l,肝肾功能和AST.ALT正常。血沉 35mm/h.ASO.RF.BUA正常，抗ds-DNA阴性，C3 900mg/l,c4 540mg/l,IgG 10.7g/l,IgA 1.53g 4、骨髓检查2次：骨髓增生异常综合征骨髓象 三、鉴别诊断 1、肺血吸虫病 2、缺铁性贫血 四、 进一步检查 痰检、结核菌素试验、 四、处理原则 1、对症支持治疗，积极治疗贫血及原发病 2、规范抗结核治疗 ]
答案如下，望斑竹到时解密，加分。本例以反复发热、贫血、皮下结节、皮疹为主，应考虑以下疾病：多发性骨髓瘤、SLE、皮肌炎、淋巴瘤、结节性脂膜炎等。 进一步检查：血清免疫蛋白电泳未发现M带，尿本周蛋白免疫法测定阴性，头颅骨盆X线照片正常，皮肤活检未发现狼疮带，皮下活检2处，可见脂肪细胞间隙增宽、纤维增生，内见白细胞、淋巴细胞和组织细胞浸润，其中混有少量的吞噬脂质的泡沫细胞，部分脂肪细胞变性，空泡增大，变为圆形和类圆形空腔，病变符合结节性非化脓性脂膜炎的改变。 治疗：尚无特效治疗。纤维蛋白溶解药，免疫调节药有一定疗效。急性期或高热时用肾上腺皮质激素有明显效果。患者经**阿司匹林等治疗后，热退，皮下结节明显消退，疼痛好转，贫血改善。 ]
初步诊断：急性白血病 诊断依据：１反复发热，贫血，皮下结节，皮疹５年，全身酸痛２月．２查体：全身皮肤散在斑丘疹，以臀部四肢为甚，按之褪色，有色素沉着斑，中间有凹陷，臀部和四肢可触及皮下结节，直径１～２厘米，活动度小，有轻触痛．双肺呼吸音粗．３WBC10.6x10*9/L,分叶0.69,淋巴0.28,单核0.02,嗜酸0.01,RBC1.92x10*12/L,pt145x10*9/L,网织红细胞0.004,血沉35mm/h.骨髓增生异常综合征骨髓像．胸片示左下肺纹理增粗，似有斑片状阴影，左下胸膜增厚． 进一步检查：骨髓像检查，细胞免疫学检查，细胞遗传学检查，骨髓细胞培养． 处理原则：１支持疗法，２化疗，３造血干细胞移植． ]
1.初步诊断:左下肺癌伴多发性皮肌炎,骨髓增生异常综合征 依据:中年男性,反复咳嗽,发热,贫血,皮疹,皮下结节5年,全身疼痛乏力2月 查体:全身皮肤散在斑丘疹，以臀部及四肢为甚，按之褪色，有色素沉着斑，中间有凹陷。臀部及四肢可触及皮下结节，直径12cm,活动度小，有轻触痛 辅查:胸片：BR WBC 10.6X10^9 分叶0.69，淋巴0.28，单核0.02，嗜酸0.01，RBC 1.92x10^12,Hb 64g/l,Pt 145x10^9,网织红细胞0.004 左下肺纹理增粗，似有斑片状阴影,骨髓增生异常综合征骨髓象 2.鉴别:如红斑狼疮 肺部感染 血小板减少性紫癜 3.检查:胸部CT,肺泡灌洗细胞学检查,肺活检,皮肤,肌肉组织活检 4.治疗:免疫抑制剂,糖皮质激素,输血,,免疫球蛋白,预防感染,明确诊断,择期手术或放化疗 ]
（1）初步诊断及诊断依据？.....................特发性肺间质纤维化. 诊断依据.................反复发热、贫血、皮下结节、皮疹5年，全身疼痛2月。2个月前始出现全身肌肉及关节酸痛、咳嗽、纳差、乏力，腹胀呕吐。胸片：左下肺纹理增粗，似有斑片状阴影， （2）鉴别诊断................皮肌炎.红斑狼疮.结缔组织病.骨髓异常综合征 ( 3) 进一步检查............血液化验检查.外科肺活检(开胸或经胸腔镜).胸部 CT /HRCT. （4）处理原则 ...............1.糖皮质激素为本病首选药。 2.免疫抑制剂用于糖皮质激素效果不佳者或联合糖皮质激素进行治疗,但副作用较大.3.其他对症措施：如氧气疗法，抗生素治疗控制肺部感染等.7.联合中医中药可减轻激素或免疫抑制剂的副作用。 ]
1、初步诊断：成人斯蒂尔病（变应性亚败血症） 诊断依据：（1）老年男性，55岁；（2)5年来反复不规则发热、咳嗽、面色苍白、头晕、全身皮疹、皮下结节，结节消退后局部皮肤凹陷并有色素沉着，2个月前始出现全身肌肉及关节酸痛。（3）t38，中度贫血貌，全身皮肤散在斑丘疹，以臀部及四肢为甚，按之褪色，有色素沉着斑，中间有凹陷。臀部及四肢可触及皮下结节，直径12cm,活动度小，有轻触痛。全身浅表淋巴结未触及，胸骨无压痛。（4）BR WBC 10.6X10^9 分叶0.69，淋巴0.28，单核0.02，嗜酸0.01，RBC 1.92x10^12,Hb 64g/l,Pt 145x10^9,网织红细胞0.004；血糖 5.2mmol/l，白蛋白 28.5g/l,血钙 2.2mmol/l,血磷1.0mmol/l,肝肾功能和AST.ALT正常。血沉 35mm/h.ASO.RF.BUA正常，抗ds-DNA阴性，C3 900mg/l,c4 540mg/l,IgG 10.7g/l,IgA 1.53g/l,IgM3.33g/l；血未找到狼疮细胞3次均阴性，骨髓检查2次：骨髓增生异常综合征骨髓象；胸片：左下肺纹理增粗，似有斑片状阴影，左下胸膜增厚，心电图、腹部B超、头颅CT正常。 2、鉴别诊断：亚急性细菌性心内膜炎、结节性多动脉炎、皮肌炎、骨髓异常综合征、败血症、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、原发性干燥综合征、白血病、淋巴瘤。 3、进一步检查：血液细菌培养、血清铁蛋白测定、关节X线检查。 4、处理原则：（1)控制发作，防止复发：非甾类抗炎药、糖皮质激素、抗风湿药物、植物制剂；(2）对症支持治疗。 ]
.初步诊断:结节性脂膜炎 诊断依据: （1）好发于青壮年女性； （2）以反复发作与成批出现的皮下结节为特征，结节消退后局部皮肤出现程度不等的凹陷和色素沉着； （3） 常伴发热、关节痛与肌痛等全身症状； （4） 当病变侵犯内脏脂肪组织，视受累部位不同，出现不同症状。 2.（1）结节性红斑 （ 2）硬红斑,系统性红斑狼疮（SLE）、硬皮病、皮肌炎、麻风、结核 3.皮肤结节活检 4. 目前尚无特效治疗 1.一般治疗：首先应去除可疑病因，如消除感染灶，停用可疑的致病药物。适当选用抗生素控制感染。可随意运动，但应避免受累部位创伤。不需要特殊的饮食。 2.药物治疗：非甾体抗炎药（NSAIDS）可使发热、关节痛和全身不适减轻。病情急性加重者，应用肾上腺皮质激素（如强的松）可使体温下降，结节消失，但减量或停药后部分病例症状可再发。氯喹或羟氯喹、硫唑嘌呤、反应停（利沙度胺）、环磷酰胺、四环素（可能有抗脂肪酶活性）、肝素（它能释放脂蛋白脂酶，且具有抗凝活性与抗炎特性）、环孢素与霉酚酸酯等亦有一定疗效，特别是重症患者可试用。以下重点介绍几种常见的治疗药物： （1）非甾体抗炎药（NSAIDS）： ① 阿斯匹林： ② 吲哚美辛（消炎痛） ③ 其它NSAIDS；详见类风湿关节炎诊疗指南。 （2）肾上腺皮质激素（如强的松）： （3）免疫抑制剂： 总之，在急性炎症期或有高热等情况下，一般用肾上腺皮质激素配合NSAIDS治疗，有明显疗效。对系统型的患者，特别是重症病例，可在上述治疗的基础上，加用1~2种免疫抑制剂，并根据内脏受累情况进行相应的处理，同时加强支持疗法 ]
本例有以下特点：1 男，55岁，农民, 2 反复发热、贫血、皮下结节、皮疹5年，全身疼痛2月。 3 Hb在60g/l左右，不规则发热，全身散在皮疹，渐出现皮下结节，以臀部及四肢为甚，数周消退后局部皮肤凹陷并有色素沉着，2个月前出现全身肌肉及关节酸痛、咳嗽、纳差、乏力，腹胀呕吐,体重稍有下降。 4 血压不高，贫血，WBC 稍增高， 分叶0.69，淋巴0.28，单核0.02，嗜酸0.01，RBC 1.92x10^12,Hb 64g/l,Pt 145x10^9,网织红细胞0.004 ESR稍增快，白蛋白、血磷降低，补体，免疫球蛋白正常， 骨髓象呈骨髓增生异常综合征，胸片示左下肺纹理增粗，似有斑片状阴影，左下胸膜增厚， 初步诊断：结节性多动脉炎？结节性脂膜炎？ 诊断依据：见上分析。 鉴别诊断： 1 骨髓增生异常综合征 初发症状缺乏特异性，可有呼吸道感染、发热、贫血、头昏、乏力、上腹不适和骨关节痛。部分伴有出血倾向，出血与血小板减低有关，肝、脾有中或轻度肿大，无痛性淋巴结肿大，少数有胸骨压痛。外周血全血细胞减少，外周血可出现幼稚粒细胞。 2 皮肌炎，皮肤上出现紫红色水肿斑，稍久后可见毛细血管扩张及灰白色糠状鳞屑。红斑消退后遗留褐**素斑或淡白色斑。皮损好发于眼睑、颧部、前额及其他暴露部位。肌肉症状主要表现为肌无力、肌肉疼痛和压痛。肌力明显降低以后可发生各种运动障碍。 3 川崎病 本病是一种病因未明的血管炎综合征，幼儿高发。临床上表现为急性发热，皮肤黏膜病损和淋巴结肿大，少数病人可有多器官系统损害。要诊断必须符合七项中至少五项诊断条件：1 超过五天以上的发烧；2 双眼非化脓性结膜炎；3 嘴唇发红干裂、草莓舌、喉咙发红；4颈部淋巴腺肿大；5 皮疹；6 手掌与脚掌发红肿胀、由手指与脚趾尖端开始的脱皮；7 冠状动脉病变。 4 Ｗｅｇｅｎｅｒ肉芽肿?本病是罕见的坏死性血管炎，临床表现为上呼吸道、肺和肾损害为主的三联征?抗中性粒细胞胞浆抗体?ＡＮＣＡ?阳性为其特异的血清学表现。ｃ－ＡＮＣＡ在诊断活动期Ｗｅｇｅｎｅｒ肉芽肿时?其敏感性可达到８１％～９０％?其特异性可高达９０％?而对于非活动期或缓解期?则敏感性较低或阴性。 5 败血症：患者有高热，关节肌肉疼痛，斑丘疹，周围血象WBC升高，应考虑败血症。 6 猩红热：多见于15岁以下患者，表现为发热，全身弥漫性红色皮疹，疹退后有皮肤脱屑，也可有大小关节肿痛，周围血WBC、N升高。但该例年龄大，皮疹为反复出现的斑丘疹，消退后无脱屑，不符合。 7 传染性单核细胞增多症：本病为EB病毒感染引起的急性单核巨噬细胞系统增生性疾病，临床表现为发热、咽痛，淋巴结肿大，肝脾肿大，肝功能异常，WBC升高，分类以单核细胞增多为主，可见较多异型淋巴细胞；10％患者可有多形性皮疹，最常见为丘疹及斑丘疹，也可呈猩红热样或麻疹样。皮疹多见于躯干，较少波及血肢，1周内隐退。病程一般为2～3周，少数达数日。该例咽无充血，全身浅表淋巴结未触及，腹部正常，不符。 8 粟粒性肺结核：可长期发热，淋巴结肿大，关节痛，有肺部罗音，腹水以及ESR增快，胸片常见点片状、粟粒状阴影。 9 伤寒：起病较缓，发热多呈稽留热，患者表情淡漠，反应迟钝，伴有分批出现的玫瑰疹，相对缓脉，脾大，WBC减少，E消失。肥达氏试验（＋），血培养阳性，氯霉素治疗有效。该例亦可排除。 10 系统性红斑狼疮（SLE）：患者肺、骨髓、皮肤受损，应考虑此病。本病以女性为多，出现发热、皮疹、关节肌肉疼痛，淋巴结、肝脾肿大，肝功能异常，腹水，贫血，ESR增快，应考虑SLE。但此例无蝶形红斑、脱发、光过敏、口腔溃疡、肾损害，外周血RT、WBC、Plt、RBC无减少，ASA（―），血未找到狼疮细胞3次均阴性，故SLE的可能性不大。 11 结节性脂膜炎：多见于壮年女性，可有发热，呈弛张热，咽痛，皮疹，关节肌肉疼痛，淋巴结、肝脾肿大，肝功能异常，ESR增快，CRP增高，ANA阴性；抗生素无效，激素有效。皮损主要表现为大小不等的皮下结节，表面皮肤可见红斑，触痛明显，结节常成批出现，好发于臀部和下肢，数周后结节消退。消退处局部皮肤凹陷，并有色素沉着，少数结节破溃，流出黄棕色油状物，外周血WBC常减少（少数可轻度增高）。 12 成人Still病：多发生于青壮年，女多于男，临床表现复杂。可表现为发热，咽痛，皮疹，皮肤可出现红色或桃红色丘疹，融合成片，比较典型的是靶形疹或麻疹样疹，皮疹多分布于前胸、躯干和四肢，面部少见，皮疹多为一过性，消退后不留痕迹。关节肌肉疼痛，淋巴结、肝脾肿大，肝功能异常，WBC及N增高；抗生素无效，激素有效。与本例不甚符合。 13 结节性多动脉炎 本病部分患者呈肺、肾脏同时受累，常伴关节痛、发热、皮疹、皮下沿动脉走行可触及小结节。结节性多动脉炎可累及全身各组织器官的血管，引起相应组织的缺血、临床表现复杂而多样，病情轻重不等，严重者病情进展迅速，甚至死亡，起病缓急不一，典型者以发热，乏力、体重减轻、肌痛、关节疼痛起病，半数病人有皮疹，为多形性，如果出血，指端皮肤坏死，溃疡，隆起性紫癜，网状青斑，大部分病人肾脏受累，表现为肾小球肾炎、肾病综合症，肾功不全、肾梗塞、肾性高血压。呼吸系统患者可有肺炎、肺纤维化和哮喘等胃肠道症状。胃肠出血、缺血、穿孔或发炎，周围神经损害常见，表现为麻木、疼痛、感觉减退及运动障碍，下肢的神经损害多呈现非对称性，可发生脑病。并发高血压、冠状动脉炎、心肌供血不足、心脏扩大、心力衰竭等。 1990年美国风湿病协会结节性多动脉炎诊断标准，下列10项中符合3项或3项以上者，可诊断为结节性多动脉炎。 1、体重下降≥4kg。* 2、网状青斑。 3、睾丸疼痛或触痛。 4、肌肉疼痛、无力或下肢触痛。* 5、单神经病变或多神经病变。 6、高血压，舒张压﹥12kPa。 7、血肌酐或尿素氮增高。 8、乙型肝炎。 9、血管造影见内脏有多发性动脉瘤或闭塞病灶，除外动脉粥样硬化，纤维肌肉增生异常症或其它非炎症因素。 10、中或小动脉活检血管壁有粒细胞或单核细胞浸润。 还缺少一项，（带*者为符合点）所以还需进一步检查乙型肝炎指标，中、小动脉活检，血管造影等，以补充证据！ 处理原则： 1.避免滥用药物，防止药物过敏和感染，尤其是乙肝病毒感染。 2.联合使用环磷山胺和皮质类固醇。 3.对症治疗：非激素类抗炎药、抗凝血药如消炎痛、阿斯匹林等。 4.中药治疗：以清热凉血、活血通络为主要原则。 ]
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