主诉

患者巢**,男,28岁,其病史由患者父亲提供.
患者因"疑心重,行为怪异13年,表情呆板,构音不清,多汗1月"于2012年1月13日11:01由父母陪同下步行入院.

现病史

患者于98年不明原因出现精神异常,表现为疑人害,自笑,具体情况不详,无故走失不归,由家人寻获后送至于**市某乡镇卫生院精神科(具体院名不详),诊断为"精神分裂症"予以氯氮平片量至250mg/d,丙戊酸钠片0.8/d,住院治疗2月余,症状好转;出院后门诊转治于G市精神病医院(三甲),诊断同前,一直维持口服氯氮平片,患者能从事简单的生产劳动,在当地清扫大街,难以与人正常交往,发作性出现紧张、恐惧,行坐不安,疑心重,凭空视物,行为冲动;经在G市精神病医院门诊处理(用药不详)症状有所好转;2006年开始出门诊求治于G市**区慢病防止站,仍维持口服氯氮平、丙戊酸钠片;1年前开始出现发作性头痛,伴呕吐,吐后症状缓解,伴有重复动作,反复开关门,重复洗手,一直未引起家人关注;2个月前开始肌注癸氟奋乃静25mg(1月1次),用药后开始出心烦,晚间不眠,家人递增氯氮平片至275mg/d,患者能安静入睡,1个月前再次肌注癸氟奋乃静25mg后患者症状开始加重,出现四肢肌张力高,行坐不安,吞咽困难,口水外溢,凭空看到有神仙在天空飞舞,经加大氯氮平片至300mg/d,仍彻夜不眠.2011年12月18日第一次入住我院心理科,"1、药源性锥体外系反应;2、精神分裂症",

既往史

既往有明确精神异常史,肌注癸氟奋乃静后出现呆板,构音不清,现持续存在大汗,肌张力高,行坐不安.

查体

T：36.8℃，P：128次/分，R：20次/分，BP：128/92mmHg
发育正常,营养良好,神志清楚,自动**,浅表淋巴结未扪及肿大,全身大汗.五官端正,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反射灵敏,双侧鼻通气良好,两侧外耳道无溢脓,下颌左右不自主运动,舌体纤颤,饮水呛咳,吞咽困难.咽部检查不合作;颈软,气管居中,双侧甲状腺无肿大.胸廓对称无畸形,双侧呼吸运动对称,双侧语颤对称,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音.心界叩诊不大,心律128次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音.腹平软,全腹无压痛、反跳痛,肝脾于肋下未触及,肠鸣音正常.四肢肌张力高,腱反射(+++),脑膜**征阴性,双侧病理征阴性.精神检查:意识清晰,衣衫欠整,年貌相符,接触被动,定向力完整,全身大汗,闭目不语,睡卧于床,下颌左右不自主运动,舌体纤颤,检查治疗不合作,下床行走时双下肢无力,内心烦躁,反复用手捶打身体,用手指头部及前胸,问话有应,构音不清,吞咽困难,饮水呛咳,口水外溢,表情呆板,行坐不安,行为冲动,思维内容有待进一步引出,无自知力.

初步诊断

1、病毒性脑炎所致精神障碍?2、精神分裂症;

诊治经过

入院后予以东莨菪碱0.3mg肌注,安坦片6mg/d,口服,**1mg/d,静滴,患者入院一周症状明显缓解,维持口服安坦片6mg//d,心得安片30mg/d,停用**静滴后递增氯氮平片至100mg/d,患者症状明显加重,持续存在肌张力高,吞咽困难,口水外溢,并出现构音不清,四肢粗大震颤,先后予以安定10mg、**1mg、东莨菪碱静滴0.3mg静滴,东莨菪碱0.3mg、**1mg肌注,安坦6mg/d,心得安片30mg/d,异丙嗪片150mg/d症状无好转,停用氯氮平片后症状有所好转,行腰椎穿刺示脑脊液压力:210mmH2o,查脑脊液:蛋白定性(Pandy——s试验)±,淋巴细胞%59%,单核细胞%30%,激活淋巴细胞%2%,白细胞计数(WBC)2×10^6/L,总蛋白(TP)0.51g/L,脑脊液肌酸激酶3.3U/L,头颅MRI平扫、DWI无特殊,停用所有抗精神病药1周后患者症状仍持续存在并于11/1日出现下颌不自主的左右运动,舌体纤颤,因高度怀疑病毒特性脑炎,而转诊.***时睡眠、饮食差,大便干结,小便可.

【讨论】 病史总结:1、患者既往有精神分裂症病史13年,在外院明确诊断为精神分裂症,抗精神病治疗有效,患者能坚持服药,维持剂量氯氮平片225mg/d,丙戊酸钠片0.6/d,;2、追问病史,患者自幼即存在有智力障碍,考试成绩多在50分,经常受同龄伙伴欺负,病愈后也较同龄人迟钝,学习、理解能力差;3、1年前开始出现强迫症状,同时出现头痛,伴呕吐,呕吐后症状缓解;4、肌注FD后出现EPS反应,肌注FD后12天入院予以对抗EPS治疗有效,停用**后症状持续加重,并出现构音不清;再次对抗EPS治疗无效,症状持续加重;5、常规递增氯氮平片至100mg/d患者出现四肢无力,站立不稳,粗大震颤,停药后症状好转;6、第一次入院查血常规示:WBC:15.6*10N:75%,此后多次复查血常规均提示WBC,N高,予以罗氏芬抗治疗无效;腰穿压力:210mmH2o,白定性(Pandy——s试验)±,病毒8项无特殊,细胞学偶见激活的淋巴细胞;先后查2次脑电图示轻度异常,各脑区散在低幅θ波;头颅MRI(1.5T)平扫+DWI无特殊.疑问:患者精神分裂症,药源性焦虑诊断成立,但肌注FD1月后仍持续存在锥体外系反应,不能用FD所致EPS来解释,症状持续加重,存在头痛,无呕吐,全身大汗,查及肌张力高,腱反射亢进,吞咽困难,构音不清,停用所有的抗精神病药及对抗EPS反应的药物后除乏力症状好转外,其他症状持续存在,目前拟病毒性脑炎治疗,予以更昔洛伟,**,醒脑净及甘露醇静滴.患者晚间不眠,予以佐匹克隆口服.现每晚从22点至凌晨1点熟睡,凌晨1点醒后持续**,诉头痛,全身紧张,大汗,晨间安静入睡约2小时,再次诉头痛,烦躁不安.