主诉

患者：张某女45岁

既往史

既往月经不调、否高血压、糖尿病、冠心病等。

查体

平稳后监护示，Bp80/60mmHgR16次/分T35.5℃神清，问答正确，口唇无发绀（发作时口唇发绀），双肺理诊未见异常；心界不大，心律120次/分，律不整，无杂音。余正常。目前检查结果：BloodRt：WBC6.7×109RBC3.56×1012HBG97g/lPLT106×109MCH112flMCHC243g/lRDW17.7％LYM39.1％MON24.5％GRA36.4％余正常;K+3.59Na+153Cl-100mmol/l；BUN6.8mmol/lCr1.01mg/l；心肌酶:AST99（≤31u/l）α-HBDH149（72~182u/l）CK50（≤165u/l）LDH-L152（114~240u/l）ECG：入院及抢救时的ECG抢救后监护的ECG

初步诊断

1，***中毒?2，休克3，药物性致心律失常多源室性早搏并短阵室性心动过速、室早二、三联律交界区逸搏心律

【病史】 入院前因服自制中药丸剂后1小时出现唇周及周身麻木，继而出现恶心、呕吐，后来出现反复抽搐，于10：00而急***。入院后亦反复抽搐、意识丧失，当时Bp75/60mmHg，监护是频发多源室早、二联律、短阵室速经抢救后监护如图。
【抢救】 1，检查、监护、吸氧、抗休克；入院后立即吸氧、补液、行ECG检查示多源室早、二联律，予Lidocain50mgiv两次，续以1mg/minivgtt后调到2mg/分，并Dopamin10ug/Kg/min持续点，补液等抗休克治疗；但后来监护示室早二、三联律、多源性室早、成对室早、短阵室速，反复出现抽搐，经200J同步电复律二次转为窦性，但仍为室早二联律。2，积极会诊，中西结合治疗；因考虑与服用中药丸剂（成分：沉香、南星、生甘草、生草乌、紫寇仁各1.5钱）中毒有关，随请中医会诊，考虑草乌中毒，生草乌里含***成分，在排除其他因素外，根据症状符合***中毒，但一丸里的剂量不足以达到中毒量，但与个体差异有关，在现有治疗的基础上予蜂蜜导泻及甘草绿豆汤内服，以解毒。3，后续维持治疗及情况；对症、支持、继续抗休克、控制心律失常等。患者于下午1:03:46室早消失（见图所示）,HR71~80bpmBp95/60mmHgR14bpm尿量排出1000ml。
【讨论】 我们在临床上遇到过几例有关***中毒的病例，乌头中毒症状主要为神经和心血管系统。其毒作用为引起中枢神经系统及周围神经先兴奋后麻痹；还可直接作用于心肌，并兴奋迷走神经中枢，致使心律失常及心动过缓等；由于延髓中枢被麻痹而产生血压下降、呼吸抑制，又因麻痹运动中枢致使肢体活动障碍。口服中毒先有口腔和咽喉粘膜烧灼感和疼痛，继而麻木。麻木逐渐波及四肢和全身。皮肤感觉先减退后消失。瞳孔先缩小后扩大，有复视。植物神经系统先兴奋后抑制。症状有恶心、呕吐、流涎、腹痛、腹泻。严重症状有牙关紧闭、四肢抽搐、呼吸肌痉挛，最终可窒息。心血管症状有心悸、胸闷、心动过缓、多源性和频发室性早搏、心房或心室颤动或阿斯综合征等多种心律失常和休克等。乌头类药物有川乌、草乌、附子、一枚蒿、落地金钱、血乌等中药均含有此类毒素等，主要含有毒性强大的***，口服0.2mg即能使人中毒，3～5mg可致死。中毒与有无炮制和用量及煎煮时间有关，生服毒性最大。一般中毒剂量：草乌3.0～4.5g，川乌3～90g。***遇酸或经煎煮,可水解成毒性较低的苯酰乌头原碱和乙酸,再进一步可水解成毒性更低的乌头原碱和苯甲酸。所以中毒与有无炮制和用量及煎煮时间有关,生服毒性最大。因此,使用含***的药物时,剂量不宜过大,煎煮3～4h,使***全部破坏才能服用。***致心律失常的机制主要有两种:一是直接作用于心肌,增强其兴奋性,引起室早、室速、室颤等快速性心律失常;二是**迷走神经,抑制窦房结及房室结,导致窦性心动过缓、房室传导阻滞等缓慢性心律失常;故***中毒患者快速性室性心律失常和缓慢性心律失常常同时并存,根据情况及时联用阿托品和利多卡因可取得良好的疗效;若快速性室性心律失常合并有血流动力学障碍,应及时考虑电复律;阿托品剂量不宜过大,应以轻度阿托品反应（口干、皮肤干、心律在80～100次/分之间）为度。利多卡因可选择性抑制浦肯野氏纤维，降低自律性，提高心室致颤阈，消除异位节律。对于药物不能控制或有血流动力学改变的恶性心律失常，应尽早给以电复律。电复律可中断折返通路，消除异位兴奋灶，使窦房结重新控制心律。早电复律是抢救成功的关键。开始1～2次电复律不能成功地恢复有效的心律是预后不佳的征象，但不应该轻易放弃再次电复律。本例反复电复律3次抢救成功。此外，反复电复律可能损伤心外膜面心肌，导致再次诱发心律失常，尤其见于高能量电复律时。故电复律的电能也需重视，可反复调节复律电能，尽量避免使用不必要的高能量电复律及复律成功后注意对心肌细胞的保护和循环功能的维持，以期达到最佳的治疗效果。本例为急性***中毒典型临床表现，有明显神经系统、消化系统、循环系统症状。心电图出现异位节律等严重的心律失常。经补充血容量及应用多巴胺生压。本例参考国内临床经验，及时应用利多卡因、电复律等其它辅助治疗，不但迅速减轻症状，同时心脏异位节律亦迅速消失，恢复正常心律，康复出院。
【经验】 1，关于洗胃治疗：患者在不容有时间洗胃时，先行处理恶性心律失常。同时给予导泻药物，注意离子情况。2，此例患者没有应用阿托品，并非每例***中毒的患者心脏的迷走神经受抑制心律减慢，考虑是先兴奋后抑制。通过兴奋迷走神经降低窦房结自律性，异位起搏点的自律性升高而引起各种心律失常,待后来会出现AVB的情况。3，及时进行心脏听诊和心电图检查发现心脏损害迅速给预处理，在出现恶性心律失常，导致血液动力学改变时，电复律不失为一种简便、快捷可行的方法。4，出现室性心律失常时应用利多卡因及对症治疗，室性早搏的治疗利多卡因疗效非常好，用法是先静脉推注50㎎－100㎎，继以1㎎－2㎎／分的速度静滴维持，并采取中西医结合的方法，抢救成功率高。5，并发症处理关键是正确处理肺水肿、脑水肿、心律失常与稀释毒素间的矛盾。大量输液是抢救中的重要措施之一，一方面患者禁食需补充热量和电解质，另一方面可以稀释毒素。但患者常伴有心律失常和不同程度的心肌损害，有时尚合併肺水肿、脑水肿。因此无论有无心律失常或心律失常是否纠正、肺水肿是否存在均应配合强有力的利尿措施以促进毒素排泄、减轻心脏负担。另外重度中毒及并发心脑综合征的患者常出现昏迷、脑水肿，此时切记先给予大剂量速尿，待产生利尿效果后再使用20％甘露醇等脱水剂，避免血容量膨胀导致心衰。6，总之，***中毒的危险性大，尤其是致命性心律失常死亡率高。治疗乌头硷中毒目前无特效解毒药，治疗之关键在于预防和控制室性心律失常，乌头硷中毒无蓄积性，消除快，只要心律失常纠正，病人在24—48小时即可痊愈。
【请教】 1，诊断及依据?2，***中毒的个体差异多大?如此小量的生草乌竟造成恶性心律失常，造成心律失常的机制如何?3，有否这方面的特效解药?在临床上药物应用的经验?