【 一般资料】 姓名：性别：男年龄：83岁民族：汉族婚姻：已婚出生地：职业：农民入院日期：2012-11-29,09:20记录日期：2012-11-29,10:20病史陈述者：本人
【 主诉】 口干、多饮、多尿3年，加重伴全身疼痛1周。
【 现病史】 患者于3年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿等不适，于当地诊所查血糖偏高，具体数值不详，当时考虑诊断“2型糖尿病”,未行系统治疗，未系统监测血糖变化，4月前患者因双下肢浮肿明显来我院就诊，门诊查肾功能衰竭，曾入院治疗，给予保肾、改善循环等对症治疗，后好转出院，病程进展过程中患者无明显恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无寒颤、高热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，偶有手足麻木，近1周，患者自感全身关节疼痛明显，为求进一步诊治，门诊以“2型糖尿病”收入院，发病以来，患者神志清楚，精神尚可，饮食一般，睡眠一般，体力下降，大便正常。
【 既往史】 既往有“高血压”病史8年，“冠心病”病史1年，自行口服药物治疗，既往有关节红肿、疼痛发作病史多年，具体不详，考虑诊断“痛风”,未行系统治疗，否认“肝炎”,“结核”等传染病史。否认外伤史，否认手术史，无输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种随当地进行。
【 个人史】 生于原籍，在原籍长大，无外地居住史。家庭条件良好，否认疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无吸烟史，无饮酒史。无放射物、毒物接触史。24岁结婚，配偶体健，育3子1女，均健在。
【 家族史】 兄弟姐妹体健，家族中无相关疾病记载，否认家族中有传染病及遗传病史。
【 体格检查】 T36.5℃P75次/分R20次/分BP150/90mmHg发育正常，营养中等。神志清楚，精神可，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹，全身浅表淋巴结无肿大及压痛。头部无畸形。眼睑无浮肿、下垂及闭合不全，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm,对光反射灵敏，眼球运动灵活，耳廓正常，外耳道通畅，无异常分泌物，外形正常无畸形，无鼻翼煽动，双侧鼻腔通畅，无异常分泌物及出血，口唇无紫绀，舌体运动灵活，伸舌居中，口腔粘膜无异常，扁桃体无肿大，咽部无充血水肿，咽反射正常。颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张，颈动脉搏动正常，未闻及明显血管杂音，气管居中，甲状腺无肿大，未触及明显震颤，未见包块。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，肋间隙正常，双侧**对称，无异常，呼吸运动两侧对称，语颤两侧对称，正常，未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音。两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不能明视，未触及震颤。心脏相对浊音界无扩大，心律75次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，软，全腹无压痛及反跳痛，未触及腹部包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双肾区无叩痛。**与直肠及生殖器未查。脊柱四肢无畸形，活动自如。脊柱生理弯曲存在。双下肢轻度水肿。肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝反射正常，跟腱反射正常，巴彬斯基征阴性，脑膜**征阴性。 
【 辅助检查】 检查日期项目结果暂缺
【 初步诊断】 1.2型糖尿病糖尿病周围神经病变2.高血压病（2级，极高危）3.冠状动脉粥样硬化性心脏病4.慢性肾功能衰竭5.痛风
【 病例分析】 XX,男，83岁。因“口干、多饮、多尿3年，加重伴全身疼痛1周”于2012-11-29,09:20入院，于2012-12-04,10:20转入肝胆外科。入院情况：口干、多饮、多尿3年，加重伴全身疼痛1周。既往有“高血压”病史8年，“冠心病”病史1年，自行口服药物治疗。查体：T36.6℃，P80次/分，R20次/分，BP1450/86mmHg,两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，未触及震颤，心界正常，心律80次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音，心包摩擦音未闻及，腹平软，肝脾肋下未及，上腹部深压痛，移动性浊音，肠鸣音正常。双下肢无凹陷性浮肿。入院诊断：1.2型糖尿病糖尿病周围神经病变2.高血压病（2级，极高危）3.冠状动脉粥样硬化性心脏病4.慢性肾功能衰竭5.痛风诊疗经过：患者入院后给予完善相关检查，给予改善循环、营养神经、抑制胃酸分泌、保肾、降尿酸及对症止痛治疗，查CT示肝左叶内段及肝右叶前段占位考虑肿瘤，请我科赵业民副主任医师会诊，考虑胆囊癌肝转移，建议转我科继续治疗。目前情况：患者目前全身疼痛较前减轻，血糖控制可，肾功能控制良好，饮食稍差，大小便正常，查体：腹平软，肝脾肋下未及，上腹部深压痛，移动性浊音，肠鸣音正常。双下肢无凹陷性浮肿。目前诊断：1.胆囊癌并肝转移2.高血压病（2级，极高危）3.冠状动脉粥样硬化性心脏病4.痛风5.2型糖尿病糖尿病周围神经病变6.肝囊肿7.肾囊肿8.慢性肺炎9.慢性肾功能衰竭（代偿期）10.重度营养不良11.免疫力低下转入诊疗计划：1.糖尿病饮食，Ⅱ及护理，2.抗炎、制酸、活血、提高免疫力治疗，3.监测血糖、血压情况，4.限期手术治疗。