慢性支气管炎并感染，双侧胸腔积液
发布人：
杨龙内科-呼吸内科 副主任医师
更新时间：2016-12-20 17:09
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【病案介绍】
主诉
患者老年男性，81岁，
因“反复心悸、胸闷4+年，气促2+年，再发伴咳嗽、咳痰3天”入院，
既往史
有“高血压病”病史2+年，自诉一直口服药物治疗（具体不详），控制一般。有“糖尿病”病史7+年，现注射胰岛素治疗（诺和灵30R早8U晚8U皮下注射），血糖控制尚可。有“静脉曲张”病史多年，已行手术治疗。
查体
BP：120/80mmHg，口唇稍发绀，双肺呼吸音清，双下肺可及湿性啰音，心界不大，心律100次/分，律齐，心音低钝，无杂音。双下肢轻度水肿。
辅助检查
ECG示：窦性心动过速，完全性右束支传导阻滞，T波倒置，ST-T异常（V1-V6）。入院查BR示：WBC8.95*109/L，N89.61%，L5.92%，HCT30.5%。肾功能示：尿素氮13.86mmol/L，肌酐247.1μmol/L，β2-MG4.21mg/L。心肌酶示：AST48U/L，CK260KU/L。余电解质无明显异常。脑纳肽4426.78pg/mL；提示心功能Ⅳ级。CRP10.1mg/L，hsCRP＞5mg/L。肝功能示：AST43U/L，总蛋白55.4g/L，白蛋白32.8g/L，球蛋白22.6g/L，白球比1.5；血糖三项示：葡萄糖7.03mmol/L，余值正常。血脂示：总胆固醇5.25mmol/L，低密度胆固醇3.81mmol/L。UR示：葡萄糖（±），蛋白质（+3），PH4.5，隐血（+）；尿沉渣、SR+OB无明显异常。
【诊治过程】
初步诊断
入院时根据患者主诉，主要考虑气促原因为“冠心病缺血性心肌病型心功能Ⅳ级”所致，但患者有肺气肿体征，需排除COPD。
诊治经过
治疗上予以硝普钠扩血管，速尿静推利尿1次，抗血小板聚集，调脂，控制血压血糖等对症治疗。第二天体查发现肺部可及散在哮鸣音，加用“头孢曲松”抗感染，“氨溴索”化痰，“氨茶碱”平喘。第4天完善胸片示：1.慢性支气管炎并感染，双侧胸腔积液2.双上肺结核？3.心脏疾患？心脏彩超示：1.左房大左室高值2.二尖瓣中度返流，三尖瓣及主动脉瓣轻度返流3.左心收缩功能正常，左室顺应性减退4.主动脉瓣退行性病变。且晚上出现神志不清一次，呼之不应，当时SpO2为90%，值班医师予以**+洛贝林静滴，持续约1小时后清醒。第5天再请上级医师会诊，查体：BP140/80mmHg，双肺呼吸音低，双肺可及大量哮鸣音及湿啰音，考虑患者喘息主要为“慢性支气管炎”引起，治疗上改抗生素为头孢哌酮舒巴坦3.0Bid，加用甲基强的松龙静滴，舒利迭吸入，但效果一般，痰一直较多，增加“氨溴索”剂量效果不明显。第6天复查BR示：WBC12.5*109/L，N95.51%，L2.02%。加用“左氧氟沙星”抗炎。第8.9天效果尚可，哮鸣音较前减少，且气促症状较前减轻。但第10天症状又加重，患者感胸闷、喘息、气促，稍事活动后明显，仍咳嗽、咳痰，痰量较多，且不易咳出，体查：双肺满布哮鸣音。现在用药：静滴硝普钠，头孢哌酮舒巴坦，左氧氟沙星，氨溴索，氨茶碱，甲基强的松龙；口服氨溴索，川贝枇杷膏，阿司匹林，非洛地平；吸入舒利迭。这是我发的第一个病例（比较乱），因为治疗效果很不好，很郁闷。
【其他】
治疗上予以硝普钠扩血管，速尿静推利尿1次，抗血小板聚集，调脂，控制血压血糖等对症治疗。第二天体查发现肺部可及散在哮鸣音，加用“头孢曲松”抗感染，“氨溴索”化痰，“氨茶碱”平喘。第4天完善胸片示：1.慢性支气管炎并感染，双侧胸腔积液2.双上肺结核？3.心脏疾患？心脏彩超示：1.左房大左室高值2.二尖瓣中度返流，三尖瓣及主动脉瓣轻度返流3.左心收缩功能正常，左室顺应性减退4.主动脉瓣退行性病变。且晚上出现神志不清一次，呼之不应，当时SpO2为90%，值班医师予以**+洛贝林静滴，持续约1小时后清醒。第5天再请上级医师会诊，查体：BP140/80mmHg，双肺呼吸音低，双肺可及大量哮鸣音及湿啰音，考虑患者喘息主要为“慢性支气管炎”引起，治疗上改抗生素为头孢哌酮舒巴坦3.0Bid，加用甲基强的松龙静滴，舒利迭吸入，但效果一般，痰一直较多，增加“氨溴索”剂量效果不明显。第6天复查BR示：WBC12.5*109/L，N95.51%，L2.02%。加用“左氧氟沙星”抗炎。第8.9天效果尚可，哮鸣音较前减少，且气促症状较前减轻。但第10天症状又加重，患者感胸闷、喘息、气促，稍事活动后明显，仍咳嗽、咳痰，痰量较多，且不易咳出，体查：双肺满布哮鸣音。现在用药：静滴硝普钠，头孢哌酮舒巴坦，左氧氟沙星，氨溴索，氨茶碱，甲基强的松龙；口服氨溴索，川贝枇杷膏，阿司匹林，非洛地平；吸入舒利迭。这是我发的第一个病例（比较乱），因为治疗效果很不好，很郁闷。
病例来源：爱爱医
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全部评论
后面几天的补液量及速度，盐酸多少，会不会是心衰加重？哮鸣音增加，湿啰音呢，监测电解质及白细胞变化情况，出现晕厥，肺型脑病不排除，TAI暂不考虑，能查血气最好，治疗上目前首要问题是抗炎，同时注意心衰，老年人，慢慢来
治疗方法没有错 用药的经验少了点
肺心脑病
楼上的，我们基层医院只有第二代头孢。你也太奢侈了
不知道是不是肺心，最好有ct看看；抗感染可以美罗培南，不行就加泰能加万古，行痰检有没真菌感染，对了你甲強龙用量是多少啊
1.建议楼主量出为入，控制液体量，防止输液量过大引起心衰。 2.加用奥美拉唑防止应激性溃疡。 3.加用多索茶碱、喘可治平喘。 4.硝普钠改为硝酸甘油、单硝酸异山梨酯。 5.强心、利尿剂常规应用。 6.必要时予异丙托溴铵雾化吸入。 7.抗感染、控制血糖、监测血压。 8.完善血气分析、D-D聚体检查。
回复 3楼 龙抄手 我这也是基层，上班1年多，这个病人治疗起来好郁闷……
回复 2楼 feng123456 患者已住院10余天了，无明显效果，年纪较大，家属拒绝转院 加之我院条件一般，检查不方便，其他检查一直未完善 做了痰培养+药敏，但未找到致病菌 神志不清主要考虑的是肺部原因引起，未行CT，我院不能做血气 激素用了5天左右，引起并发症了，消化道出血
同意楼上的意见，我们基层很少遇到这么严重的，期待进一步检查
1.如果肌酐清除率大于30ml/分钟 除外肾血管性高血压 可以应用替米沙坦替换非洛地平。 附：内生肌酐清除率的估测值（Ccr） （140－年龄）×理想体重（kg） 男性（女性×0.85）=————————————————— 72×血清肌酐（mg/dl） 血清肌酐的单位换算：umol/L=mg/dl×88.4 2.同时建议行胸部CT除外TB （必经胸片不除外） 3.建议查痰培养加药敏 控制感染仍是首要注意内容 4.复查肝功肾功能胸腔超声，如果白蛋白较低 建议白蛋白同时应用速尿 5.一过性意识不清楼主怎么考虑的 低血压（硝普钠！）？ 脑梗 ？ AS？ 6.硝普钠和激素不易长期应用 7.阿司匹林停用换成低分子肝素