【 一般资料】
患者，郭某某，男，64岁。退休教师。
【 现病史】
头晕一天入院。家属诉患者昨天无明显诱因出现头晕症状，昨晚洗澡时曾因头晕摔倒在地。无头疼、食物模糊、恶心、呕吐。近两月来需拄拐行走。
【 既往史】
既往于02年因脑梗塞住院发现有高血压病，具体血压不详（家属说忘记了），平时长期口服尼莫地平片，阿司匹林肠溶片，复方丹参片。血压控制可。家属否认半年内脑外伤病史。
【 体格检查】
查体：T36.5℃，P85bpm，R20bpm。BP130/100mmHg.神清，语利，仅能认识身边亲人，说出其名字，但不知与其是何关系。无法辨识10以内手指数，10以内加减法不能正确计算。定向力差，不能说出所处地点。不能辩物。双眼球居中、运动自如，眼球无震颤，双瞳孔左：右=2.5:2mm，右侧椭圆形，光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅，能正常闭眼、蹙眉，伸舌右偏、鼓腮右侧漏气，吹口哨不能，笑容基本正常。颈软，心肺腹未见明显异常，右侧肢体肌力3级，左侧5级。右上肢伸肌张力增高，折铅管样强直，右手指挛缩，右下肢曲肌张力增高，折铅管样强直。右侧桡骨膜、肱二头肌、膝反射亢进，左侧正常。右侧肢体痛温触觉减退，左侧正常。右侧巴氏征（+），左侧正常。
【 辅助检查】
如图
【 初步诊断】
左侧额颞顶枕部慢性硬膜下积液。多发腔梗。高血压病3级极高组。
【 问题】
1.通过计算，积液量有272ml,该病人是做钻孔引流还是硬膜下-腹腔分流对预后更好？2.看论坛上有同行主张高位钻孔，术后头低脚高位，和经典做法有何区别？为何要高位钻孔、术后头低脚高位？我们一般都是在血肿最厚层面稍靠后方钻孔置管，基本就在顶结节处了。3.术前用药及术后有何需要注意的？请大家指教。
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楼上的，那个老人已经死了。 转院后当天在外院神经内科做了床旁锥颅钻孔引流，随访时被告知术后一段时间后死亡，具体时间不详。
个人观点：1‘分流术，可长期分流积水，缓解压力，有利脑细胞复苏，症状应该短期内会有所改善； 2.予5糖或10糖为溶剂输液，（而不是4楼说的半张的生理盐水哈）可促进脑复张； 3.适当予白蛋白或血浆治疗； 4’定期复查头颅CT。 目前应该先这样处理吧。
安全是第一位的
这个病人建议暂时不要手术，最好先保守一段时间再看看。 如果家属特别要求手术的话，可以考试分流术，不建议钻孔，不然的话难以收场。
回复 24楼 kdwk2006 我老师不给他做，也反映了一个问题：姜还是老的辣啊！！
这样的病人，家属选择不手术是正确的！
病人周二下午复查了CT，右侧半球基本都梗塞了，左侧就不说了，后来跟家属谈话，告知病情后，转我们市一医院神内了，昨天下午打听了下，去了后昨天下午在床旁搞锥颅了，好像是做硬膜下外引流手术的，问了照顾他的陪护，人家说，还是转走时的样子，貌似活不了了。对此，我不得不佩服一把那位同仁的胆气和魄力，至于预后，我还会继续跟进的。 CT片子忘记拍照了，会去CT室拍下来**坛让大家共赏的。
这是个典型病例啊，我只是个年轻的神外医生，而且是小县城的，做不了什么大手术，看到这样的病例，特来学习一下。表示强烈关注后期病情变化及预后。
此病人家属一直不同意做手术，截止到昨天，恢复得不错，能在他人搀扶下行走，步态较稳，说话也较入院时流利，反应问题也较快，入院时右侧肌力3级，截止到昨天是5级。23号复查CT现实硬膜下积液较前略有吸收，密度较入院时（7月23）高。准备让其今天出院的，昨天下午2点52分患者小便后突然癫痫发作，双上肢屈曲、下肢强直，牙关紧闭、口吐白沫。静推安定10mg后症状缓解，下午6时又发作一次，推安定缓解后复查颅脑CT，发现较8月23CT片相比，只有14层了，层厚3cm，最长14cm，（8月23日19层，最长15cm，入院时是20层，长15厚2.5我院CT是5mm一层）。今天早晨上的胃管，推了丙戊酸钠片0.2g，10点的时候发现胃管内有咖啡色引流物，中午的时候舌后坠、口咽部有痰液，氧饱和度下降到60%，呼吸37次/分，经过吸痰、加大氧流量后下午3点逐渐升至98%，目前生命体征基本稳定，体温37.5℃，刺痛睁眼，用手碰触睫毛有瞬目动作，双瞳孔直径2.5mm，光反射灵敏。昨天夜里到今天中午一直频繁呃逆，刺痛去脑强直，偶尔能发音，无颈强，右侧上肢伸肌张力增高，下肢屈肌张力增高，双巴氏征强阳性。急查电解质、血糖、肝肾功能正常。血常规白细胞1.3x10。 考虑：1.原有梗塞灶诱发癫痫发作；2.新出现的梗塞灶诱发癫痫发作；3.上消化道应激性损伤；4.癔病？ 治疗给予对症治疗，静推立止血1KU Qd、盐酸纳洛酮2mg Q8h，丙戊酸钠片0.2g po tid。留置导尿管、胃管。 今天建议家属做外引流，家属不同意，说能保证看好吧，别给我们做死了，所以不再建议做手术，先对症治疗，弄醒了再说下一步方案。
个人观点，这个讨论不如做做看。 1.局麻顶结节下根管也不麻烦吧？看看是血还是水就好了。注意不要过度引流，造成急性减压后的出血。 2.家属病史提供中考虑患者既往10年脑梗死病史，即有体征也像脑梗死后遗症处考虑，是否有外伤史遗漏可能，数年自理不能，家属提供病史可信度不高！所以是否有以下可能？患者2-3年前偶有外伤，病史个人提供不能，形成慢性硬膜下血肿，无及时处理后，左侧脑组织压迫逐渐萎缩，症状缓慢加重。形成一种超长时间慢性硬膜下血肿，于颅内形成一种稳态，腰穿压力不高。 3.原发性或是先天发育不良，这个提议缺考虑，你见过那个老师“没脑子”的。我们本身不能没脑子。
CSF生化常规结果出来了，无色透明脑脊液，生化常规除了氯有点点低之外其余皆正常。
周日做手术，可能的话，我录像发上来。
期待手术结果，望楼主分享手术过程所见！
今天做了腰穿，脑脊液不是无色透明的，好像有点点微黄。玻璃管测初压150cm水柱。抽了10ml送生化常规，明儿出结果。教授周日来手术。
同意七楼。本人不建议手术，无论是引流还是分流，都不会改善病人的症状，影像上也不会有太大的改观，脑组织萎缩至此，没有张力，不会膨起来的。并发症出现可能性极大。
从影像上看，患者左侧硬膜下积液，量虽多，但无明显占位效应，中线结构无移位，脑室无受压变形，我考虑是左侧大脑半球发育不良导致的脑组织萎缩。故个人不主张早期手术，你可以先保守治疗观察一段时间。如果无好转，行穿刺引流后再观察一段时间，如果明显好转，拔管后观察，若症状再发，则行分流或蛛网膜撕脱术。
片中所示，虽然积液量多，但病员中线结构无明显移位，脑室形态大小也基本对称，点位效应不明显，保守治疗是对自己和病人最好的选择！
回复 11楼 jiangnan526 这个问题我也考虑到了，跟老师也说了，老师说，做分流的准备，术前穿一下看看ICP，术中视情况决定怎么搞。
先做腰穿了解一下脑脊液压力，要是压力不高，还是先做高压氧治疗，同时配合中药治疗，疗效往往较满意，此类病人钻孔后积液基本无改善，行分流术由于积液中含有坏死脑组织可出现堵管。
回复 8楼 sharp1900b 请教一下，如果不做，会不会更差？