现在还是环境不好呀，不然直接就开了，

同样的病人也遇到过，手术风险很大，考虑不周全的话，很容易出事，我们上次遇到的是AVM，当时出血量多，急诊就进去做了，运气好术中就是凝闭了血管，后怕呢

术前查体四肢肌力5级可疑。查体是很重要的。 根据术前CT片子，手术指征是有的，向病人家属讲明风险后，可积极准备手术。做好处理动静脉畸形或动脉瘤的准备。

我的一点看法： 1、根据CT片提示脑内出血，且侧脑室受压，手术指征是明确的，应该做手术；而且需要急诊手术；至于手术中可能出现的AVM或者是动脉瘤的情况，手术准备都应该事先准备好相应的器材，以前遇到过动脉瘤的情况，上台后差点下不来；从此后都按动脉瘤手术准备； 2、如果不手术的话，随着血肿的压迫，导致脑水肿等多种情况出现，病人可能会逐步进行性加深意识障碍，到那时候再手术的话家属会有意见的； 3、像如果是高血压脑出血的话，我有些时候还是还原骨瓣，但需要根据病情看； 4、肺部的情况处理可以请呼吸内科及胸外科会诊，术前就明确掉，写在手术同意书上，这样以免日后被告；同时可以根据情况行气管切开，这样方便护理；

我也认为是要手术的，我还是支持开放做的，对于出血原因不明的情况下，开放后直视下做是最安全的，这一类为病早做是好，在我这里县城小医院就是这样做的。而且他出血部位相对浅一些，应该不会有太多的后遗症的，而且开放做就两个小时左右，相信是可以耐受的，但是术后会不会出现肺部的严重发症，我认为即使有，也是做的，不做可能他神志改变后长时昏迷卧床更加可能加重其肺部疾病。以上为我愚见，请指正。

这个要慎重，我们就开了个这样的病人，脑子是好了，但是肺部感染难控制

占位效应明确，手术指证明确，但需术前尽量争取行脑血管检查（DSA首选，若患者无条件进行DSA，可行CTA排查一下，否则术中可能很被动；根据后来病情情况，患者属于幸运的，出血原因为高血压病所致。

现在医疗环境不好，本来***就该做的，但考虑术后效果及医疗**耽误了病情。我们遇到这种情况要是病人清醒就保守，昏迷就开。只要昏迷了家属很痛快的签字，术后效果不好家属也不说什么。

基层医院，说说基层医院的做法。大伙说了这么多医患关系，那就从这个方面考虑。 1.经济及社会因素，62岁女性农民，经济条件估计不行（好的话肺也到不了那个程度），在家一天才送到医院（家属的孝心程度也可疑），病人到了，你不处理（CT所示）就是你的问题，但怎么处理要家属可以接受，既要节省、并且最快时间去解除这个问题。并且痛苦小、康复简单，个人意见，引流。 2.无论什么原因（肿瘤、血管畸形、高血压）的出血，占位效应出现了，问题出现了，接下来的就是解决问题了，基础肺部病变严重，我首先考虑局麻下管，进入血肿腔也不要抽吸，见血就好，然后3万单位尿激酶 2/日注入。切忌多用，易在出血。 3.即使是动脉瘤、淀粉样变，做不了DSA贸然小骨窗或是开了清除风险也远远大于下管，再出血的概率上也不好比较那个更大吧？肿瘤的话，这个情况的患者可以接受切除后的放化疗？估计不行。还是解决眼前的问题吧。 如果这个情况发生不是发生在基层医院，算我以上的没说，嘿嘿。 希望大伙多指点。

结果如果是好的都好说了，要是结果不好的话，家属一样会找治疗过程的失误。当时不做可能会有一点问题，因为出血挺多的，中线有移位，周围还有水肿，不做风险挺大，即使病情不进展，靠自己吸收，很慢，病人恢复缓慢可能反而会出现其他脏器的并发症；但是如果做了没有出现好的结果，即使家属要找问题，出血摆在那，我们做肯定是有指针的。

我也遇到过类似一病人，血肿位于颞枕交界部位，量约30ml多，当时保守治疗成功，建议到上一级医院行DSA,报告血管畸形。当时很高兴没有贸然手术，更不能穿刺血肿。上述病人考虑多是正确的，在没有DSA和CTA明确诊断的情况下，一定跟病人家属沟通好，让他选择手术是急诊做还是继续观察，必要时做，还是选择上一级医院做。这种病人我感觉最好是开颅直视下做，止血确切，不管是血管畸形，或动脉瘤，术后省事。

说一点自己的体会：这种情况把问题交给病人，血肿超过30ml，而且中线明显偏移，手术指征是明确的。你如果考虑的多，怕术后出现问题，可以告诉患者年龄偏大，肺部有病变。而且意识尚可，还可以保守治疗。谈明手术与保守的利弊，让病人选择是否手术，但是必须做好手术准备。签字是必须的！ 这种情况临床上很常见，介乎于手术和非手术之间，因此必须让家属选择。作为医生要心中有数，但是要让家属拿主意！

临床实际操作跟社会现实之间的权衡，患者是否明理，医师的手术把握综合考虑吧！！

颞枕交界区的出血，也是高血压出血常见的部位，所以个人觉得还是考虑高血压性脑出血可能性较大，不过条件允许的话术前也可以做一个CTA。

在如今的医疗环境下我还是赞同楼主的做法，如果一开始就手术假如出现意外，家属又该闹了，说什么“横着进来，竖着出去”，保守后病人病情慢慢恶化后你在救过来，家属反而更容易接受些。当然单从医学角度讲一开始手术还是很有必要的，个人拙见！

因为遇到过鬼，所以现在遇到这种类型的病人，只要有经验的医生，都会纠结一下的，但是我认为还是入院即开颅的好。有时候想得太多，反而误了救治机会。

手术做得挺漂亮。 这种病人宁可想多点也不要出事了再后悔，至于此病人保守治疗后脑疝是没有办法的。当然，一入院就开颅手术是符合适应症的，可能更好一些，过分担心术后并发症确实束缚了手脚。

当时入院后并未急症手术，主要顾虑如下：1.出血原因不明，脑血管畸形的话可能出现难以控制的出血（以前有血的教训....)；2.患者肺功能可能较差，影响术后恢复；3.入院时患者未见明显偏瘫症状，术后如有明显后遗症状，可能家属难以接受，对医患**心有余悸，呵呵。当时与家属沟通后，家属犹豫后最后同意暂保守治疗。告知随时有脑疝的可能。 病人如大家所预料的那样，第二天中午出现脑疝，给予甘露醇及速尿后，急复查脑CT，如图。术前备血2000ml。家属痛快签字手术，手术顺利。术中未见畸形血管及可疑瘤组织，清除血肿后未见活动性出血，取少量标本行病理检查未见肿瘤组织。当时脑组织塌陷好，为安全还是去了骨瓣，术后复查如图。术后病人很快清醒，左侧肢体肌力有所下降，出院时肌力恢复，未出现肺炎等并发症。出血原因基本考虑为高血压脑出血。 现在想来患者入院时即手术，就不会出现脑疝的情况，想想有点后怕！！不知道大家遇到这种情况会怎么处理....，有种想的太多反而束缚住手脚的感觉。

我下载了CT片子看了下，层厚6mm,根据公式算了下，仅仅是血肿就有39ml多点，在-482.5mm那个层面上来看，中线左偏，内囊、丘脑和侧脑室都有受压表现，所以建议还是手术吧，否则随着脑水肿加重，患者出现神经系统损害体征， 到那个时候再手术减压， 对患者的预后可能就不太好了。 至于出血原因，有条件的话先DSA或者CTA或者MRA，没有条件嘛，那就直接开颅了。 钻孔的效果肯定不如显微镜下小骨窗开颅进去减压效果好，如果没条件那就在皮层定位好打开个小口，找到血肿块，拿掉之。 要快开快关。 个人陋见，欢迎批评指正。

对于这样的病例首先应该明确一下脑内血肿的原因：高血压脑出血？脑血管淀粉样变出血？动静脉畸形破裂出血？脑肿瘤卒中？动脉瘤破裂出血？故应该完善DSA检查除外动静脉畸形破裂出血、动脉瘤破裂出血，如无DSA设备，可以先做CTA检查进行筛查，如果DSA及CTA均无条件进行宁可保守治疗也不要轻易行血肿穿刺，以免酿成不良后果难以收场。当然，我说的只是万一的后果。除外动静脉畸形破裂出血、动脉瘤破裂出血后，再完善相关检查除外转移性肿瘤可能。病情稳定后可行增强CT除外脑肿瘤。最后如果均除外仅剩下高血压脑出血、脑血管淀粉样变出血，可以考虑进行血肿穿刺引流清除血肿。此病人如果手术，尤其是手术时间长的话，可能会出现严重的肺部并发症。 拙见，请大家指正！