【病案介绍】
主诉
患者，女性，53岁，于2010年8月5日入院。
上腹痛5+年，反复大汗伴腰痛、血半年，发作性神志异常5月
现病史
入院前5年，患者反复出现冒酸、呃逆、腹胀、腹痛，疼痛无明显规律，曾行胃镜检查示“十二指肠溃疡”，间断服用药物（具体不详），腹痛稍缓解，但仍有反复。2年前，患者于空腹或进餐延时后出现心慌、大汗、乏力，经进食后可缓解，但患者未引起重视，未行特殊治疗。后患者因腰痛、血尿，曾到内江二医院就诊，查“双肾肾结石”，并发现空腹血糖为“2.6mmol/L”，曾监测空腹血糖最低达“1.3mmol/L”，伴头昏、乏力、大汗，给予葡萄糖等治疗后上述症状可缓解，曾在内江二医院行“左肾结石手术”，但未查明低血糖原因。患者反复出现头昏、大汗，并于半年前出现头痛，偶伴恶心、呕吐，自觉口干、多饮、多尿，夜尿增多（具体量不详），伴畏寒、食欲减退、软弱无力，并于上楼时逐渐出现双膝关节疼痛、乏力，口腔牙齿松动、脱落，无视野缺损、嗅觉改变，但患者仍未引起重视。5月前，患者反复于夜间出现发作性神志不清，行为异常，胡言乱语，发作时未监测血糖，其家属给予口服葡萄糖后可缓解。1-月前，上述症状发作频繁（每晚均有发作），故到内江一医院就诊，查“血钙3.22mmol/L,血糖最低达0.98mmol/L,泌乳素↑，FT4↓，TT4↓,PTC↓；腹部CT示胃脾间隙可见小圆形低密度病灶，大小约2.4*2.2cm，强化明显，是否为胰尾部肿块？双侧肾盂内多发结石。垂体MRI示垂体左下部结节影，增强扫描呈中等度强化，考虑垂体瘤可能性大。”故于今日到我院就诊，并收住入院治疗。患病期间，精神萎靡，记忆力下降，反应迟钝，睡眠较多，大便基本正常。体重无明显改变。
既往史
既往体健，否认肝炎、结核或其他传染病史，否认过敏史。2年前曾行左肾结石手术。无吸烟史。
查体
T：36.2℃，P：59次/分，R：19次/分，BP：132/69mmHg
入院查体：神志清楚，慢性病容，反应迟钝，对答尚切题。皮肤苍白，掌纹颜色变浅，乳晕颜色稍变浅。腋窝、会阴处无色素沉着。**、腋毛稀疏。舌苔干燥，牙齿稀疏，部分已脱落，部分牙齿外包金属牙套。全身浅表淋巴结未扪及肿大。右侧甲状腺区可扪及一包块，大小1*1.5cm，质稍韧，无压痛。**萎缩，挤压后有溢乳。心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。腹部外形正常，全腹柔软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块。肝脾肋下未触及。双肾区有叩痛。双下肢凹陷性水肿。
辅助检查
三大常规及凝血功能未见异常
病例来源：爱爱医
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全部评论
长见识了啊！
大狭太过了
患者2年前，患者于空腹或进餐延时后出现心慌、大汗、乏力，经进食后可缓解，反复发生低血糖，空腹及餐后胰岛素、C肽明显增高，腹部MRI：胰尾上方软组织结节，与胰尾分界不清，考虑胰腺来源肿瘤性病变可能性大；胰岛素瘤诊断明确。 患者双肾肾结石”，高钙高磷，右侧甲状腺区可扪及一包块，大小1*1.5cm，质稍韧，无压痛。甲状旁腺核素扫描：甲状腺右叶异常摄取MIBI 组织，考虑甲状旁腺瘤可能。甲状旁腺素84.40pmol/L ，明显增高，考虑甲状旁腺瘤 ,泌乳素↑，FT4↓，TT4↓,PTC↓，腺原氨酸3.03pmol/L ↓，游离甲状腺素8.71pmol/L ↓，促甲状腺**激素5.960mU/L ↑”低体温，慢性病容，反应迟钝，对答尚切题。皮肤苍白，掌纹颜色变浅，乳晕颜色稍变浅。腋窝、会阴处无色素沉着。**、腋毛稀疏。为腺垂体功能减退表现，头部CT检查结果：垂体窝底部偏左凹陷，垂体左叶区可见一强化较弱的片团影，垂体柄未见片影，上述表现提示垂体占位可能，诊断垂体瘤。 患者5年前反复出现冒酸、呃逆、腹胀、腹痛，疼痛无明显规律，曾行胃镜检查示“十二指肠溃疡”，间断服用药物（具体不详），腹痛稍缓解，但仍有反复。胃镜：慢性浅表性胃窦炎，幽门口糜烂，腹部CT示胃脾间隙可见小圆形低密度病灶，大小约2.4*2.2cm，强化明显，是否为胰尾部肿块？应改为胰岛胃泌素瘤，可出现胃酸增多，反复发生消化道溃疡及严重合并症。 该患者有多个内分泌腺体发生肿瘤，且有家族史，故诊断多内分泌腺型肿瘤成立。 该患者NE、E、多巴胺都不高，无嗜铬细胞瘤表现，故该型应改为MEN-型。首先由L.O.昂得达尔及P.韦默报道，故又称韦默氏综合征。其有病变的腺体主要为甲状旁腺、胰腺及垂体。在大多数MEN-型病人中有甲状旁腺功能亢进症的临床症状和生化改变，表现为轻度高血钙。因胰腺肿瘤产生的激素种类不同，其临床表现可多种多样，如为胰岛胃泌素瘤，可出现胃酸增多，反复发生消化道溃疡及严重合并症；如为舒血管肠肽瘤（VIP瘤）,可有严重水泻、低血钾症状。低血糖症的发生则与胰岛素瘤有关。垂体肿瘤若为功能性，则表现为所分泌激素过多的临床症状，如为垂体生长激素分泌瘤，可表现为肢端肥大症或巨人症，如为垂体分泌ACTH瘤，可表现为库兴氏综合征的症状和体征。如为无功能性肿瘤，则可产生肿瘤压迫症状，如头痛，视力、视野障碍及垂体前叶功能减退，即包括肾上腺、甲状腺、性腺等功能减退的临床症状和体征。 当多个腺体有病变时，治疗的顺序决定于每种病变的严重性，如胰腺肿瘤产生的危及生命的症状、原发性甲状旁腺功能亢进症的高血钙、垂体瘤所致的进行性视野缺损及其他压迫症状等,都应首先治疗。一般来说,对上述病变应尽可能采取外科手术治疗，切除肿瘤或大部分增生的腺体。
糖化血红蛋白A1c5.1%（2010-08-10） 胃镜：慢性浅表性胃窦炎，幽门口糜烂 言尽于此，我将患者入院后做的检查结果基本都呈现了给了各位同道，请拓宽思路，从大内科的角度，给出专业的诊断及鉴别诊断，最好是可以说一下诊断思路。这个病人住院1月余，最后是诊断明确并且规范治疗好转出院的。请大家畅所欲言。
再看一下患者的OGTT、胰岛素、C肽释放试验（2010-08-10入院后5天）： 空腹血糖4.55mmol/L 餐后半小时血糖13.12mmol/L↑ 餐后1小时血糖16.26mmol/L↑ 餐后2小时血糖20.34mmol/L↑ 餐后3小时血糖16.04mmol/L↑ 空腹胰岛素60.35uU/ml1.5-15↑ 餐后半小时胰岛素172.20uU/ml↑ 餐后1小时胰岛素160.60uU/ml↑ 餐后2小时胰岛素179.00uU/ml↑ 餐后3小时胰岛素146.30uU/ml↑ 空腹C肽3.550nmol/L↑ 餐后半小时C肽5.840nmol/L↑ 餐后1小时C肽6.240nmol/L↑ 餐后2小时C肽7.020nmol/L↑ 餐后3小时C肽6.620nmol/L↑
甲状旁腺核素扫描： 甲状腺右叶异常摄取MIBI 组织，考虑甲状旁腺瘤可能。
甲状旁腺素84.40pmol/L 全身骨骼X线检查未见明显异常
尿液肾上腺素检查： DA（尿）82.10ug/24h↓ NE（尿）17.99ug/24h E（尿）4.54ug/24h↓ 24小时尿量3.40L/24h
血清肿瘤标志物水平均为正常： 铁蛋白 175.70ng/ml 甲胎蛋白 3.24ng/ml 癌胚抗原 1.48ng/ml 血清CA15-3 11.87U/ml 血清CA19-9 12.36U/ml 血清CA-125 13.09U/ml 糖类抗原72-4 2.26U/ml 非小细胞肺癌原 2.64ng/ml 烯醇化酶 7.19ng/ml<15NSE