【病案介绍】
主诉
患儿于1年8个月前无明显诱因出现睡眠增多，上课、乘车、做作业时都能人睡，安静、平卧时更易入睡，每天睡3—4次，每次持续1一2小时，睡眠程度轻，易于唤醒；夜间睡眠不深，经常觉醒，做噩梦。2个月后入睡初期时常出现幻觉，诉看见骷髅头、**，还看到一核桃大小、中间长眼的小黑球，有时在身上滚，有时在抠眼睛，有时在嗓中飞进飞出，小球活动时有嗡嗡的声音。睡眠异常逐渐加重，几乎每节课都入睡。在兴奋与大笑时，经常全身发软，有时摔倒。在当地医院行头颅CT及头颅MRI检查均无异常；EEG无异常。疑诊癫痫，予丙戊酸钠0.1gtid治疗，效不佳，自行停药。发病以来，体重迅速增加，由原来的28kg增加到现在的50kg，脾气暴躁，经常无原因哭闹，学习成绩下降，无睡醒后肢休个能活动、不能发声的睡瘫现象。
现病史
患儿于1年8个月前无明显诱因出现睡眠增多，上课、乘车、做作业时都能人睡，安静、平卧时更易入睡，每天睡3—4次，每次持续1一2小时，睡眠程度轻，易于唤醒；夜间睡眠不深，经常觉醒，做噩梦。2个月后入睡初期时常出现幻觉，诉看见骷髅头、**，还看到一核桃大小、中间长眼的小黑球，有时在身上滚，有时在抠眼睛，有时在嗓中飞进飞出，小球活动时有嗡嗡的声音。睡眠异常逐渐加重，几乎每节课都入睡。在兴奋与大笑时，经常全身发软，有时摔倒。在当地医院行头颅CT及头颅MRI检查均无异常；EEG无异常。疑诊癫痫，予丙戊酸钠0.1gtid治疗，效不佳，自行停药。发病以来，体重迅速增加，由原来的28kg增加到现在的50kg，脾气暴躁，经常无原因哭闹，学习成绩下降，无睡醒后肢休个能活动、不能发声的睡瘫现象。
既往史
患儿于1年8个月前无明显诱因出现睡眠增多，上课、乘车、做作业时都能人睡，安静、平卧时更易入睡，每天睡3—4次，每次持续1一2小时，睡眠程度轻，易于唤醒；夜间睡眠不深，经常觉醒，做噩梦。2个月后入睡初期时常出现幻觉，诉看见骷髅头、**，还看到一核桃大小、中间长眼的小黑球，有时在身上滚，有时在抠眼睛，有时在嗓中飞进飞出，小球活动时有嗡嗡的声音。睡眠异常逐渐加重，几乎每节课都入睡。在兴奋与大笑时，经常全身发软，有时摔倒。在当地医院行头颅CT及头颅MRI检查均无异常；EEG无异常。疑诊癫痫，予丙戊酸钠0.1gtid治疗，效不佳，自行停药。发病以来，体重迅速增加，由原来的28kg增加到现在的50kg，脾气暴躁，经常无原因哭闹，学习成绩下降，无睡醒后肢休个能活动、不能发声的睡瘫现象。
查体
患儿于1年8个月前无明显诱因出现睡眠增多，上课、乘车、做作业时都能人睡，安静、平卧时更易入睡，每天睡3—4次，每次持续1一2小时，睡眠程度轻，易于唤醒；夜间睡眠不深，经常觉醒，做噩梦。2个月后入睡初期时常出现幻觉，诉看见骷髅头、**，还看到一核桃大小、中间长眼的小黑球，有时在身上滚，有时在抠眼睛，有时在嗓中飞进飞出，小球活动时有嗡嗡的声音。睡眠异常逐渐加重，几乎每节课都入睡。在兴奋与大笑时，经常全身发软，有时摔倒。在当地医院行头颅CT及头颅MRI检查均无异常；EEG无异常。疑诊癫痫，予丙戊酸钠0.1gtid治疗，效不佳，自行停药。发病以来，体重迅速增加，由原来的28kg增加到现在的50kg，脾气暴躁，经常无原因哭闹，学习成绩下降，无睡醒后肢休个能活动、不能发声的睡瘫现象。
【诊治过程】
初步诊断
患儿于1年8个月前无明显诱因出现睡眠增多，上课、乘车、做作业时都能人睡，安静、平卧时更易入睡，每天睡3—4次，每次持续1一2小时，睡眠程度轻，易于唤醒；夜间睡眠不深，经常觉醒，做噩梦。2个月后入睡初期时常出现幻觉，诉看见骷髅头、**，还看到一核桃大小、中间长眼的小黑球，有时在身上滚，有时在抠眼睛，有时在嗓中飞进飞出，小球活动时有嗡嗡的声音。睡眠异常逐渐加重，几乎每节课都入睡。在兴奋与大笑时，经常全身发软，有时摔倒。在当地医院行头颅CT及头颅MRI检查均无异常；EEG无异常。疑诊癫痫，予丙戊酸钠0.1gtid治疗，效不佳，自行停药。发病以来，体重迅速增加，由原来的28kg增加到现在的50kg，脾气暴躁，经常无原因哭闹，学习成绩下降，无睡醒后肢休个能活动、不能发声的睡瘫现象。
【其他】
患儿于1年8个月前无明显诱因出现睡眠增多，上课、乘车、做作业时都能人睡，安静、平卧时更易入睡，每天睡3—4次，每次持续1一2小时，睡眠程度轻，易于唤醒；夜间睡眠不深，经常觉醒，做噩梦。2个月后入睡初期时常出现幻觉，诉看见骷髅头、**，还看到一核桃大小、中间长眼的小黑球，有时在身上滚，有时在抠眼睛，有时在嗓中飞进飞出，小球活动时有嗡嗡的声音。睡眠异常逐渐加重，几乎每节课都入睡。在兴奋与大笑时，经常全身发软，有时摔倒。在当地医院行头颅CT及头颅MRI检查均无异常；EEG无异常。疑诊癫痫，予丙戊酸钠0.1gtid治疗，效不佳，自行停药。发病以来，体重迅速增加，由原来的28kg增加到现在的50kg，脾气暴躁，经常无原因哭闹，学习成绩下降，无睡醒后肢休个能活动、不能发声的睡瘫现象。
病例来源：爱爱医
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全部评论
上消化道出血；乙肝后肝硬化肝功能失代偿期；肝性脑病；腹水；治疗生长抑素持续静点，洛赛克Q8静点，门冬氨酸鸟氨酸静点；乳果糖口服食醋灌肠，必要的护肝治疗；输血，状态改善可以考虑镜下治疗，如套扎及硬化术。
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同意楼上的分析。有个吹毛求刺和问题，上消化道出血是症状诊断，不应作为诊断。比较合理的诊断是：肝炎后肝硬化 失代偿期 门静脉高压并发食道曲张静脉破裂出血 肝性脑病 失血性贫血 肝功能C级。不知大家同意否？
诊断：乙型肝炎肝硬化 失代偿期 合并 上消化道出血、肝性脑病、腹水 查血氨 注意是否存在脑出血、脑水肿（因患者躁动、神经体征弱阳性，血小板低），查看眼底，必要时行颅脑CT 检查 治疗原则：止血、抑酸、脱氨、乳果糖灌肠、脱水降颅压，利尿、输血、保肝、降酶、纠正水电解质紊乱等治疗
诊断应该不是问题，关键是治疗，但实际上治疗的原则也是很简单，无非就是止血、预防出血（楼主用垂体后叶素，理应加用硝酸甘油的，老年患者嘛，如果有条件的话用生长抑素就更好）、护肝、抗纤维化、补充胶体液、白蛋白（具体数值未见，遗憾），输血（重度贫血了），脾功能亢进啊，PLT很低，结合CT可以考虑手术处理，抗病毒、治疗腹水、肝性脑病，看看AFP。说的很简单，具体上来就各有各的心得了。
肝硬化上消化道出血，首先考虑食道，胃底静脉曲张破裂出血 2 肝硬化失代偿 腹水 门脉高压 脾大 3 胆囊切除术后 治疗：禁食。输血，奥美拉唑针Q8H抑酸，奥曲肽针，止血剂，如巴曲亭针，补充血容量，补液。适当加用护肝药。
回复 14楼 寒冰 答案已公布，为防止转载，加密1分
者，女性，63岁。 主诉：肝硬化两年，黑便4天，呕血1天伴躁动入院。 入院前两年行胆囊切除术时发现肝硬化，未经系统治疗。入院前4天无明显诱因出现腹泻、黑便，8—12次／日，每次量约40~50mL，无腹痛、呕吐、发热等伴随症状。于1天前呕鲜血300ml，伴躁动，谵语，无晕厥。为求进一步诊治收入院。自发病以来食欲差，小便正常，体重无明显改变。既往无肝炎结核病史，两年前曾因胆结石行胆囊切除术，无食药物过敏史，无外伤史．家族中无高血压、糖尿病史。 体格检查：T 36.2℃，P 90次／分，R20次／分，BPl00／60mmHg。发育正常，营养中等，肝病面容，反应迟钝，皮肤黏膜及巩膜黄染，颈胸可见蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未及肿大。双肺(—)，心律90次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾未及，无压痛反跳痛，移动性浊音(+)，肠鸣音正常，双下肢未见水肿。生理反射存在，病理反射(+ －)。 实验室检查：血常规：Hb 43g／L，WBC 5.2x109／L PLT 11×1012／L，尿常规：比重1.020，尿蛋白(—)。便常规：OB (+++)。电解质：Na+ 125μl／l，K+ 3.4μmol／1，C1—101μmol／l G1u 6.9μmol／l。肝炎全项：HbsAg(十)，HbcAb(十)，HbeAb(十)。ALT 66U／L，AST 136U／L。 心电图示窦律：“B”超示：肝弥漫性病变、脾大、门静脉高压。 【讨论内容】：1.考虑诊断为什么？1 上消化道出血 肝性脑病 2 肝豆状核变性？（需做脑部CT 追问病史等相关检查鉴别）？ 2.可以做哪些治疗呢？控制出血 减少氨的生成 预防用抗生素 对症 支持 若是肝豆状核变性：需要限制铜的摄入 D-青霉胺入院诊断：肝硬化
回复 12楼 樱花大树 该病人现在有什么进展了呢？如果已经确诊请楼主说明，必要时解密帖子，也好给参与讨论的会员加分。
根据上述病史，诊断：1上消化道出血（食管胃底静脉曲张破裂）2肝硬化 肝性脑病（有乙型肝炎病史） 治疗：首先应该消除肝性脑病的诱因，患者目前主要诱因是上消化道出血所致，所以必须控制消化道出血。控制蛋白质的摄入量并予以各项对症处理。 药物治疗原则为：减少氨的产生 促进氨代谢 减少假性神经递质。具体措施如灌肠道泄，口服不吸收的乳果糖以增加大便的次数，口服新霉素等抑制肠道细菌的生长，以抑制肠氨的产生。同时滴注苯甲酸盐以加速体内氨的代谢。 最后就是手术治疗了，肝移植是目前较为有效的治疗手段。
回复 11楼 寒冰 确实是看错了，哈哈~~鲜花赠送给挑出错误的
回复 10楼 樱花大树 应该是43g/l吧，4.3，没有可能，你再看一下。
回复 9楼 glchency11 你好，数值没有错误。
诊断：1 上消化道出血 2 肝硬化失代偿期 门脉高压症 3 低钠血症 4.胆囊切除术后 肝性脑病的可能性不大，患者躁动，谵语考虑为低钠引起的。 治疗：禁饮食。输血，奥美拉唑，奥曲肽针，止血药，纠正低钠，补液 Hb 4.3g／L 确定没有打错吗》？？
患者现在反应迟钝，烦躁不安，诊断为：1.上消化道出血1.肝昏迷3.失血性休克2.电解质紊乱。治疗：禁食，输血，补充血容量，补充白蛋白，（还有患者生化检查中，没有白蛋白检查，以及胆红素的检查，这时期患者的白蛋白应该是低的）纠正电解质紊乱，促进体内氨的代谢。
诊断：1 上消化道出血，首先考虑食道，胃底静脉曲张破裂出血 2 肝硬化失代偿 腹水 门脉高压 脾大 3 胆囊切除术后 治疗：禁食。输血，奥美拉唑针Q8H抑酸，奥曲肽针，止血剂，如巴曲亭针，补充血容量，补液。适当加用护肝药。
1、诊断：1).上消化道出血：食道胃底曲张静脉破裂出血？2)..乙肝后肝硬化3)..肝硬化失代偿期： 门脉高压、脾大、腹水4)..胆囊切除术后依据：（1.肝硬化两年，黑便4天，呕血1天伴躁动，谵语。（2.否认肝炎结核病史，两年前因胆结石行胆囊切除术。（3.生命体征尚平稳，肝病面容，反应迟钝，皮肤黏膜及巩膜黄染，颈胸可见蜘蛛痣，腹软，肝脾未及，无压痛反跳痛，移动性浊音(+)。（4.辅检：血常规：Hb 4.3g／dl，属于重度贫血，（楼主太粗心了吧，单位都标错，血小板应该是1.1吧）。大便常规：OB (+++)。 电解质：Na+ 125μl／l，K+ 3.4μmol／1，C1—101μmol／l G1u 6.9μmol／l，电解质紊乱。 肝炎全项：HbsAg(十)，HbcAb(十)，HbeAb(十)，即乙肝小三阳。ALT 66U／L，AST 136U／L，转氨酶增高。 腹部B超示：肝弥漫性病变、脾大、门静脉高压。鉴别：上消化道出血：这是肝硬化失代偿期患者表常见的并发症状，且有较高的死亡率。以食管胃底曲张静脉破裂出血多见，主要是由于门静脉高压导致食道静脉曲张，血管壁变薄，很易破裂引起大出血。其他出血原因如急性出血性糜烂性胃炎、贲门粘膜撕裂综合征、消化道溃疡等也有可能。肝硬化失代偿期：主要表现为肝功能损害，有门脉高压，脾大，腹水、肝性脑病或上消化道出血，有慢性肝病面容，蜘蛛痣和肝脏。该患者均较符合。患者有乙肝小三阳，故考虑肝炎后肝硬化。2、治疗： 上消化道出血治疗：(1)卧床休息，禁食、水，密切监测生命体征，吸氧。(2)根据失血量补足血容量。该患者应立即给予输血、补液治疗，防止休克。 (3)止血：介入止血治疗、内镜止血治疗。三腔二囊管压迫止血应用。(4)静脉止血药物应用：生长抑素奥曲肽针、垂体后叶素。 (5)局部用药：口服去甲肾上腺素、凝血酶。(6)制酸剂、胃粘膜保护剂应用。肝硬化治疗：(1)病因治疗：有病毒性肝炎史的抗病毒治疗，可使肝功能改善，脾脏缩小。酒精性肝病及药物性肝病，应中止饮酒及停用中毒药物。 (2)改善肝功能和抗肝纤维化：转氨酶及胆红素异常多揭示肝细胞损害，应按照肝炎的治疗原则给予治疗。 (3)积极防止并发症：肝硬化失代偿期并发症较多，可导致严重后果。对于食管胃底静脉曲张、腹水、肝性脑病、并发感染等并发症，根据病人的具体情况，选择行之有效的肝硬化的治疗方法。 (4)饮食治疗：肝硬化患者合理饮食及营养，有利于恢复肝细胞功能，稳定病情。给予高蛋白(无肝性脑病者)饮食，可以减轻体内蛋白质分解，促进肝脏蛋白质的合成，维持蛋白质代谢平衡。足够的热量、高维生素及微量元素丰富的饮食，可以满足机体需要，又增强机体抵抗力。 (5)适量运动，心态健康；肝脏与精神情志的关系密切，精神压抑，暴怒激动都会影响肝脏机体的功能，加速病情恶化。保持健康心态，对自己和治疗都有信心，这都是极有力于肝硬化治疗的。
该患者首先考虑肝硬化失代偿期，食道胃底静脉曲张破裂出血。患者有躁动，谵语，休克指数：90/100=0.9.，Hb 4.3g／L，有两方面考虑：1、考虑为失血性休克前期。治疗方面可给予生长抑素/奥曲肽微量泵泵入以降低门脉压力，应用质子泵抑制剂抑制胃酸，应用止血药物，酌情应用抗生素。并联系输血，需注意不宜大量且过快补液，以免循环血容量增加，增大再次出血几率。而且观察尿量变化以及腹围变化。若保守治疗无效，考虑下三腔两囊管压迫止血，或内镜下曲张静脉套扎或硬化剂注入。2、考虑肝性脑病。肝硬化失代偿期，若并发消化道出血，肠道血液被吸收，往往出现肝性脑病。可给予早期应用支链氨基酸、门冬氨酸鸟氨酸、乳果糖，必要时酸性液体保留灌肠。 根据化验结果，考虑为肝炎后肝硬化，建议进一步查乙肝病毒DNA，患者为失代偿期，只要病毒载量高，需抗病毒治疗。 患者电解质紊乱，血清钾钠较低，尤其血钠较低，可能也是导致意识障碍原因之一，但不建议积极补钠，以免腹水增加
1 上消化道出血 2 肝硬化失代偿 3 肝性脑病 4 黄疸（梗阻性）5 电解质紊乱 （低钠血症 低钾血症） 6 乙型肝炎 7 胆囊切除术后 治疗：1、止血 可以用双腔三囊管压迫止血 2、灌肠 防止肝性脑病的再次恶化 3、纠正电解质紊乱 营养支持 4、缓解门静脉高压 如脾切除 侧枝循环建立等（症状缓解后可以）5、输血 6、保肝护肝 因为我不会设置加密 只能这样了
如果早起泻，肝缩小，考虑为肝肾阳虚，方用四神丸+代赭石3克 白芍10 甘草5 。 如果B超见肝肿大 龙胆泻肝汤+川楝子10 蒲公英15 我就不必加密了，没人模仿。