【病案介绍】
主诉
男，60岁
体重下降2年，乏力4月
现病史
缘于2年前无明显诱因发现体重下降，每年下降约5Kg。4月前发现晨练后身体乏力，腿酸痛。逐渐加重，坐、站、活动既感到全身乏力，并有四肢酸痛似感冒发烧的感觉，饥饿时乏力加重，但无出汗。每次乏力卧床休息后可缓解，故不愿意活动，总想卧床休息。患者为人敏感，脾气较大，疑心重，心眼小，考虑问题较多。患者自发病以来，感觉心慌，阴囊潮湿，无眼睑下垂，无复视，无咀嚼无力，无吞咽困难，无声音嘶哑，无呼吸困难，无面肌、颈肌无力，说话无鼻音，性功能无异常。精神、睡眠可；二便如常。
既往史
内痔史10年；4年前体检发现血糖增高，最高曾达到餐前9mmol/L，但后来复查餐前血糖大都在4-6mmol/L之间，餐后血糖均在正常范围内，2月前查糖化血红蛋白为6%，空腹胰岛素在正常范围内。尿路结石碎石史4年；左腹部斜疝手术史3年；有颈椎病史；有眩晕病史（发作过6、7次）；前列腺肥大史半年；4月前体检发现肝部肿物，患者很在意，压力较大，多次检查后诊断为肝囊肿。无肝炎、结核病史，无药物过敏史。个人史：生于本地，未到过疫区及牧区，无性病，无烟酒等其他特殊不良生活嗜好。家族史：无家族遗传病史。
查体
T：36.5℃，P：70次/分，R：20次/分，BP：110/70mmHg
发育正常，营养中等，神情语明，主动**，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及瘀斑，淋巴结无肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻外观无异常，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体不大；颈软，无抵抗；气管居中，甲状腺不大，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，无血管杂音；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心尖搏动不弥散，心界不大，心律70次／分，偶有早搏，，各瓣膜听诊区未闻及器质性杂音。周围血管征阴性。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张；无压痛、无反跳痛及肌紧张，肝脾未及。四肢肌张力正常，双侧肱二、三头肌腱及膝腱反射正常，四肢肌力V级，双侧巴氏征及克氏征阴性。
辅助检查
血尿常规未见明显异常；心脏彩超：左房轻度增大，二尖瓣少量返流。甲状腺功能：促甲状腺素受体抗体：7.86IU/L（正常值：＜1.75IU/L）；胃镜：非萎缩性胃炎，胃窦部脂肪瘤；糖化血红蛋白为6%，空腹血糖：5.8mmol/L，餐后2小时血糖：9.2mmol/L，空腹胰岛素：31.99（正常值：17.8-173）；肝功、肾功、血脂均正常；AFP、CA19-9（5.30U/ml）均正常；化验单见附件。
病例来源：爱爱医
版权声明：站所注明来源为"爱爱医"的文章，版权归作者与本站共同所有，非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请及时通过电话（400-626-9910）或邮箱（zlzs@120.net）通知我们,我们将第一时间处理，感谢。
全部评论
1.如何诊断？ 神经官能症 2.需要什么进一步检查？ 不需要进一步检查 3.治疗：该患者应如何治疗？ 1）维生素B1和谷维素等，有一定调节作用。 2）心理治疗 3）中医中药调理 支持！！主要是心理治疗！！
1.如何诊断？ 神经官能症 2.需要什么进一步检查？ 不需要进一步检查 3.治疗：该患者应如何治疗？ 1）维生素B1和谷维素等，有一定调节作用。 2）心理治疗 3）中医中药调理
初步诊断：1、心肌炎？2、非缩性胃炎；3、肝囊肿；4、内痔；5、尿路结石；6、前列腺肥大；7、颈椎病。 需要什么进一步检查？1、详细询问之前很长一段时间有无上呼吸道感染？同时询问内痔有无慢性出血？2、（病毒侵入人体后，在感染、发热、剧烈运动、过度疲劳、缺氧、受寒等情况下诱发本病。心肌炎的自然病程以进展为扩张型心肌病为特征，其临床表现取决于病变的广泛程度和严重性，多数患者因无明显症状而易被忽略。）a、血液检查：血沉，C反应蛋白，GOT、GPT、LDH、CPK等.。b、x线检查。c、有条件的心肌炎患者可做病毒分离或抗体测 定。 如何治疗：1、明确诊断后应给予病因治疗，对症支持治疗等。 个人意见，初学者，有糊涂之处，请谅解。
是否是疑病症？
患者的身高体重是多少，我的想法是1男性更年期2萎缩性胃抑郁症。炎3糖尿病4营养不良？5低钾低钠。要做的检查微量元素化验2电解质化验3抑郁量表测定。治疗1加强营养2心理疏导。
回复 9楼 飞白砌玉 患者无长期服药史，可以排除药物引起的副作用。
1抑郁症？2肝脓肿。
患者有无长期服药，吃什么药？
TT3、TT4、血清TSH、甲状腺彩超均正常，只有TSH受体抗体增高，而无甲亢的临床症状和体征，能诊断为甲亢吗？甲亢是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症。甲亢的诊断要点①高代谢症状和体征；②甲状腺肿大；③血清TT4、FT4增高，TSH减低。具备以上三项诊断即可成立。淡漠型甲亢的高代谢症状不明显，仅表现为明显消瘦或心房颤动，尤其在老年患者；少数患者无甲状腺肿大；T3型甲亢仅有血清T3增高。血清TSH浓度的变化是反应甲状腺功能最敏感的指标。爱友们看到TSH受体抗体（TRAb）升高，考虑患者是自身免疫性甲状腺病，虽然TRAb是鉴别甲亢病因、诊断甲亢的指标之一，但TSH受体抗体中包括**性（TSAb）和抑制性（TSBAb）两种抗体，而检测到的TSH受体抗体仅能反应有针对TSH受体的自身抗体存在，不能反应这种抗体的功能。而TSH受体**抗体（TSAb）是诊断甲亢的重要指标之一，与TRAb相比，TSAb反映了这种抗体不仅与TSH受体结合，而且这种抗体产生了对甲状腺细胞的**功能。而本例患者只有TSH受体抗体增高，其余都不支持，是可以排除甲亢的。
促甲状腺素受体抗体：7.86 IU/L，再结合临床主诊断甲亢很支持，患者是老年人症状不是很明显应属淡漠型甲亢。
甲亢应该很明确，现在有很多因碘盐导致甲状腺囊肿引起甲亢的，该病人虽无囊肿，也不排除。处上述治疗基础上，服用非碘盐。 另外，不排除抑郁症。
附件在哪儿
版主 附件好像不能上传了
1.初步诊断：1.甲亢（graves病）？2.内痔 3.肝囊肿 4.前列腺肥大 甲亢（grave病）：老年人症状可不典型，需要实验室检查才能排除诊断。 2.进一步检查：查T3、T4、FT3、FT4、TSH、甲状腺摄碘率测定等。 3.治疗：如果诊断为grave病，可进行下列治疗： 1.抗甲状腺治疗 口服甲硫咪唑，丙硫氧嘧啶等药物。 2.甲状腺肿大出现明显压迫症状的可行手术治疗。 3.放射碘131治疗
附件如下：请点击图片可以放大观看。 1484416 14844131484415