主诉

患者，男性，34岁，

现病史

【 一般资料】 姓名：****性别：女年龄：84民族：汉婚姻状况：已职业：农民出生地：托口[籍贯]托口病史陈述者：患者本人
【 主诉】 3米高处坠落后前额疼痛流血、左肋季区疼痛半小时
【 现病史】 患者述：于入院前半小时从3米高处坠落下水泥地，伤后头部疼痛流血（50ml）、左肋季区疼痛。无昏迷史，患者受伤后一般情况好，未进食，无大小便。
【 既往史】 既往有慢支病史，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血史。生于本地，无长期外地居住史。无特殊嗜好。无家族遗传病史。
【 个人史】 出生生长于原籍，生活条件一般，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。月经史：既往月经正常。
【 婚育史】 已婚，生有两男一女
【 家族史】 无家族传染性、遗传倾向性疾病史。
【 体格检查】 体查：脉搏：117次/分；呼吸：20次/分；BP：80/45mmhg,神志清楚，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，左侧前额见一10cm“U”形头皮撕脱，活动性出血，未见明显异物残留，左眼眶周围红肿，头皮唇轻苍白，呼吸音清晰，无干湿啰音。心律：117次/分，无杂音，律齐，胸廓挤压征阳性，左肋季区压痛明显，左上腹部压痛无反跳痛，扪及脾脏，压痛，肝未扪及，无移动性浊音。腰椎活动受限，L1、2、3叩痛压痛，双下肢活动好，感觉正常。 
【 辅助检查】 缺
【 处理】 双管道快速静滴林格呼叫上级医院120
【 请教】 考虑诊断是什么？头皮撕脱伤？颅底骨折？腰椎骨折？脾脏出血？肋骨骨折？

既往史

【 一般资料】 姓名：****性别：女年龄：84民族：汉婚姻状况：已职业：农民出生地：托口[籍贯]托口病史陈述者：患者本人
【 主诉】 3米高处坠落后前额疼痛流血、左肋季区疼痛半小时
【 现病史】 患者述：于入院前半小时从3米高处坠落下水泥地，伤后头部疼痛流血（50ml）、左肋季区疼痛。无昏迷史，患者受伤后一般情况好，未进食，无大小便。
【 既往史】 既往有慢支病史，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血史。生于本地，无长期外地居住史。无特殊嗜好。无家族遗传病史。
【 个人史】 出生生长于原籍，生活条件一般，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。月经史：既往月经正常。
【 婚育史】 已婚，生有两男一女
【 家族史】 无家族传染性、遗传倾向性疾病史。
【 体格检查】 体查：脉搏：117次/分；呼吸：20次/分；BP：80/45mmhg,神志清楚，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，左侧前额见一10cm“U”形头皮撕脱，活动性出血，未见明显异物残留，左眼眶周围红肿，头皮唇轻苍白，呼吸音清晰，无干湿啰音。心律：117次/分，无杂音，律齐，胸廓挤压征阳性，左肋季区压痛明显，左上腹部压痛无反跳痛，扪及脾脏，压痛，肝未扪及，无移动性浊音。腰椎活动受限，L1、2、3叩痛压痛，双下肢活动好，感觉正常。 
【 辅助检查】 缺
【 处理】 双管道快速静滴林格呼叫上级医院120
【 请教】 考虑诊断是什么？头皮撕脱伤？颅底骨折？腰椎骨折？脾脏出血？肋骨骨折？

查体

【 一般资料】 姓名：****性别：女年龄：84民族：汉婚姻状况：已职业：农民出生地：托口[籍贯]托口病史陈述者：患者本人
【 主诉】 3米高处坠落后前额疼痛流血、左肋季区疼痛半小时
【 现病史】 患者述：于入院前半小时从3米高处坠落下水泥地，伤后头部疼痛流血（50ml）、左肋季区疼痛。无昏迷史，患者受伤后一般情况好，未进食，无大小便。
【 既往史】 既往有慢支病史，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血史。生于本地，无长期外地居住史。无特殊嗜好。无家族遗传病史。
【 个人史】 出生生长于原籍，生活条件一般，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。月经史：既往月经正常。
【 婚育史】 已婚，生有两男一女
【 家族史】 无家族传染性、遗传倾向性疾病史。
【 体格检查】 体查：脉搏：117次/分；呼吸：20次/分；BP：80/45mmhg,神志清楚，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，左侧前额见一10cm“U”形头皮撕脱，活动性出血，未见明显异物残留，左眼眶周围红肿，头皮唇轻苍白，呼吸音清晰，无干湿啰音。心律：117次/分，无杂音，律齐，胸廓挤压征阳性，左肋季区压痛明显，左上腹部压痛无反跳痛，扪及脾脏，压痛，肝未扪及，无移动性浊音。腰椎活动受限，L1、2、3叩痛压痛，双下肢活动好，感觉正常。 
【 辅助检查】 缺
【 处理】 双管道快速静滴林格呼叫上级医院120
【 请教】 考虑诊断是什么？头皮撕脱伤？颅底骨折？腰椎骨折？脾脏出血？肋骨骨折？

辅助检查

实验室检查示：彩超（肝胆胰脾）：胆囊壁毛躁、增厚，无结石；肝轻度脂肪浸润；胃镜示：1，糜烂出血性胃炎；2，反流性食管炎；胸片无异常。余未查！

诊治经过

经消炎利胆、解痉等对症治疗，无明显缓解。

诊断结果

拟诊：急性胆囊炎，

【讨论】 1.初步诊断2.治疗方案3.还需做何检查