【病案介绍】
主诉
体查：神志清楚，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，唇轻无绀，咽无红。双侧扁桃体无肿大，浅表淋巴结无肿大，呼吸音清晰，无干湿啰音。心律：80次/分，无杂音，律齐，腹部无压痛，肝脾未扪及，无移动性浊音，肠鸣音正常。右中指掌指关节掌侧扪及0.5*0.6cm包快，质硬，可随中指活动移动，稍有压痛，活动性疼痛，活动可闻及弹响声，中指不能完全伸直。远端感觉正常、血运正常。
现病史
体查：神志清楚，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，唇轻无绀，咽无红。双侧扁桃体无肿大，浅表淋巴结无肿大，呼吸音清晰，无干湿啰音。心律：80次/分，无杂音，律齐，腹部无压痛，肝脾未扪及，无移动性浊音，肠鸣音正常。右中指掌指关节掌侧扪及0.5*0.6cm包快，质硬，可随中指活动移动，稍有压痛，活动性疼痛，活动可闻及弹响声，中指不能完全伸直。远端感觉正常、血运正常。
既往史
体查：神志清楚，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，唇轻无绀，咽无红。双侧扁桃体无肿大，浅表淋巴结无肿大，呼吸音清晰，无干湿啰音。心律：80次/分，无杂音，律齐，腹部无压痛，肝脾未扪及，无移动性浊音，肠鸣音正常。右中指掌指关节掌侧扪及0.5*0.6cm包快，质硬，可随中指活动移动，稍有压痛，活动性疼痛，活动可闻及弹响声，中指不能完全伸直。远端感觉正常、血运正常。
个人史
体查：神志清楚，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，唇轻无绀，咽无红。双侧扁桃体无肿大，浅表淋巴结无肿大，呼吸音清晰，无干湿啰音。心律：80次/分，无杂音，律齐，腹部无压痛，肝脾未扪及，无移动性浊音，肠鸣音正常。右中指掌指关节掌侧扪及0.5*0.6cm包快，质硬，可随中指活动移动，稍有压痛，活动性疼痛，活动可闻及弹响声，中指不能完全伸直。远端感觉正常、血运正常。
查体
T：37.1℃，P：84次/分，R：20次/分，BP：140/75mmHg
体查：神志清楚，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，唇轻无绀，咽无红。双侧扁桃体无肿大，浅表淋巴结无肿大，呼吸音清晰，无干湿啰音。心律：80次/分，无杂音，律齐，腹部无压痛，肝脾未扪及，无移动性浊音，肠鸣音正常。右中指掌指关节掌侧扪及0.5*0.6cm包快，质硬，可随中指活动移动，稍有压痛，活动性疼痛，活动可闻及弹响声，中指不能完全伸直。远端感觉正常、血运正常。
辅助检查
生化：肌酐238.3umol/L，尿素氮12.18mmol/l，甘油三酯2.33mmol/l，同型半胱胺酸25.4umol/L。血常规：血红蛋白104.0g/L，红细胞计数3.36*1012/L，嗜酸性粒细胞百分比8.8%血小板计数87*109/L，红细胞压积30.5%，血小板平均压积11.2fl。尿常规：尿蛋白3+。尿隐血3+，镜检红细胞3+。大便常规、电解质、凝血功能未见明显异常。胸片：未见明显异常。B超：左肾囊肿。心电图：T波改变。心超：左室心肌松弛性减退。
病例来源：爱爱医
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全部评论
诊断是明确的，应该积极的规范治疗，或者找一下原发病，如果最终排除后，那就是慢性肾炎的话，就积极的对症治疗，定期复查，控制饮食！！
谢谢楼主分享病例....
楼主的病历写得非常规范，向您学习！此病例的诊断基本明确，病情严重，已进入肾功能衰竭失代偿期，需要住院系统治疗，预后不容乐观。 **！送花香香！