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病例讨论 中上腹不适3月,加重伴双下肢水肿10余天

l****0其他医务者

更新时间:2013-08-01 17:31

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病例摘要

【基本信息】男,51岁,农民

【病案介绍】

主诉

5%GNS100ml头孢派酮0.9ivd**qd10%GS100ml苯唑西林0.9ivd**qd10%GS100ml炎唬宁80mg病毒唑0.ivd**qd10%GS50ml1.0vitB60.110%GS-ca10mlivd**qd

现病史

5%GNS100ml头孢派酮0.9ivd**qd10%GS100ml苯唑西林0.9ivd**qd10%GS100ml炎唬宁80mg病毒唑0.ivd**qd10%GS50ml1.0vitB60.110%GS-ca10mlivd**qd

既往史

5%GNS100ml头孢派酮0.9ivd**qd10%GS100ml苯唑西林0.9ivd**qd10%GS100ml炎唬宁80mg病毒唑0.ivd**qd10%GS50ml1.0vitB60.110%GS-ca10mlivd**qd

个人史

嗜烟:20支/天30年;饮酒:白酒2-3两/天20余年。

查体

T:36.7℃,P:87次/分,R:20次/分,BP:102/61mmHg
意识清,精神软,皮肤、巩膜无黄染,颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟等浅表淋巴结未及肿大,两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平软,全腹无压痛、反跳痛,无肾区叩痛、肝区叩痛,肝脾肋下未及,Murphy’s征(-),移动性浊音阴性,肠鸣音3次/分,双下肢轻度凹陷性水肿。神经系统检查未引出病理征。**指检未及明显肿块,指套无染血。

辅助检查

(入院前)2011.7.8某县第二人民医院:血常规:WBC17.8X10^9/L,N83.6%,RBC3.5*10^12/L;CRP18.3mg/l;胃镜:胃角溃疡,糜烂性胃炎,十二指肠球部多发性溃疡,病理未提供。2011.10.1上海市奉贤区奉城医院:血常规:WBC29.40X10^9/L,N90.3%,L4.8%,HGB49g/L,PLT662X10^9/L。尿常规正常。(入院前3天)血常规:白细胞:27.9*10^9/L,红细胞:2.59*10^12/L,血红蛋白:78(g/L),血小板:522*10^9/L,中性粒绝对值:26.0*10^9/L,中性粒百分数:93.0(%)。大便常规隐血试验+,肝功能:ALB:24g/l,CRP:79.42U/L,肾功能、电解质、血糖、尿常规、大致正常,血脂偏低。乙肝三系:表面抗原、E抗体、核心抗体阳性,余阴性。HBVDNA:6.95E+005拷贝/毫升,纤维化全套:透明质酸:285(ng/ml),IV型胶原:108(μg/L),层粘连蛋白:139(ng/ml),III型前胶原:139(μg/L)。肿瘤标志物正常,肿瘤相关物质:基因类:113U/L,酶类144U/L。胃镜:胃体巨大溃疡(性质待病理),霉菌性食管炎,慢性浅表性胃炎伴窦散在糜烂。免疫酶标:上皮细胞CK+、EMA+,淋巴细胞LCA+,B淋巴细胞CD20+、CD79a+,T淋巴细胞CD3+。腹部B超:肝回声较密,腹膜后淋巴结肿大,正常心电图,胸片:两肺感染,左肺门团片影,胸部CT:1.两肺多发病变伴空洞形成,纵隔、肺门淋巴结多发肿大,右侧第6肋骨骨质破坏,多发转移性肿瘤可能,建议进一步检查,淋巴瘤或肉芽肿性病变待排。2.贲门小弯胃壁增厚,请进一步检查。

【其他】


【讨论】 1.初步诊断?2.还需进一步做何种检查?3.治疗方案?

病例来源:爱爱医

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l****0楼主 十周年

回复 10楼 柳絮池塘 很有独到见解。 成人斯蒂尔病又叫变应性亚败血症(still's),本病是一种较少见的综合症,以儿童为多见。最早由斯蒂尔(1897)报道,其临床特征有长期不规则发热,伴有肝脾淋巴结肿大,贫血白细胞增多,多发性大、中小关节炎,肌肉病变等。 这个病人还是考虑恶性淋巴瘤。

柳******塘 我爱企鹅

1。患者男性,51岁,饮酒20余年,既往有黄疸型肝炎史,目前还有乙肝病毒携带。慢性发病,中上腹不适3个月,近来渐重,出现双下肢浮肿。 2。肝损,血白蛋白减少性水肿。 3。多系统损害:胃大片粘膜肉芽组织中见淋巴组织增生;肺多发病变伴空洞形成,纵膈肺门淋巴肿大,左侧胸腔少许积液;血液系统;白细胞和血小板增高,红细胞和血红蛋白减少;CRPF增高,血沉增快,左肋4-6骨质破坏;肝内多发性结节;且有发热;甲状腺小节结;抗炎治疗无效。 诊断可以考虑成人斯蒂尔病。

l****m 新手达人

目前的重点是改善病人的一般情况,尽量进行胃癌的化疗及BSC。

小***子 我爱企鹅

结核合并细菌重度感染 胃癌并转移

a****n 我爱企鹅

胃窦角”胃粘膜及大片肉芽组织中见淋巴组织增生。也没定是淋巴瘤啊,最后的诊断是什么啊

潘乐乐 妇产科综合医师

顶!!!!!!!!!!!!

不*********肃 持之以恒LV5

临床上看到这种不规则的溃疡应该是癌,从病史上提供的资料来看应该是晚期了,叫家属放弃算了吧

l****0楼主 十周年

诊治经过及转归• 入院开始即呃逆明显,给予胃复氨、吗丁啉、莫**利片等治疗疗效欠佳,给予氯丙嗪口服(主要)、针剂联合后10天昨天呃逆停止;• 入院1周开始出现体温增高,最高38.4 ℃,伴少许咳嗽、咳痰,鉴于入院急诊血象明显增高,入院当天即使用头孢哌酮舒巴坦钠针抗感染,但是体温控制不良,给予使用10天后停用。• 住院期间先后给予奥美拉唑针、耐信片制酸、复方氨基酸、维生素营养支持,铝碳酸镁、龙血竭保护粘膜,人血白蛋白纠正白蛋白,制霉菌素抗霉菌等对症支持治疗后患者胃纳精神均较入院明显好转,双下肢水肿完全消退。 • 20天后无胸闷气闭,无胸痛,无腹痛腹胀,无畏寒寒战,低热,咳嗽咳痰,无恶心呕吐,无呃逆,两肺呼吸音粗,心脏听诊无殊,腹软,无压痛及反跳痛,肠鸣音正常。双下肢无水肿。

l****0楼主 十周年

进一步检查结果:(第5、6天)血常规:白细胞:33.7*(10^9/L),红细胞:2.51*(10^12/L),血红蛋白:75(g/L),血小板:559*(10^9/L),中性粒绝对值:31.1*(10^9/L),中性粒百分数:92.5(%)。电解质大致正常,白蛋白28.7g/l,大便隐血试验阴性 上腹部CT:1.胃贲门部及胃体小弯侧胃壁轻度增厚伴溃疡形成,胃周及腹膜后淋巴结多发肿大,请结合胃镜及病理检查。2.两下肺多发病变,右侧第6肋骨骨质破坏,请结合胸部CT检查。胃镜病理:“胃窦角”胃粘膜及大片肉芽组织中见淋巴组织增生。(第9-11天)血常规:白细胞:45.3*(10^9/L),红细胞:2.49*(10^12/L),血红蛋白:74(g/L),血小板:602*(10^9/L),中性粒绝对值:42.8*(10^9/L),中性粒百分数:94.4(%)。白蛋白:33.6(g/L)。超敏C反应蛋白:61.64(mg/L),电解质大致正常。AKP积分354分/100N.C,胃泌素:260.6pg/ml,内毒素、降钙素原正常。凝血常规:纤维蛋白原(酶法):4.86g/l,抗凝血酶III:71%,余均正常。骨ECT:多发骨转移。(第11-13天)肺穿刺细胞学检查:(肺部肿块针吸)涂片内见组织细胞与上皮细胞,少数核异质细胞。肺穿刺病理:(肺穿刺)少许肺组织,肺泡间隔纤维组织增生,淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞浸润,少许炭末沉着。骨髓细胞学检查:粒系明显增生伴NAP积分增高。痰培养:草绿色链球菌+++,奈瑟菌++,未培养到假丝酵母菌及嗜血杆菌,GM试验:0.238,血常规:白细胞38.3×10^9/L,中性粒百分数91.0%,淋巴百分数2.5%,红细胞2.56×10^12/L,血红蛋白75g/L,血小板619×10^9/L。超敏CRP81.75mg/L。肝功能:谷氨酰转肽酶89U/L,碱性磷酸酶223U/L,总胆汁酸86.3μmol/L,前白蛋白57.0g/L,白蛋白29.6g/L,白蛋白/球蛋白0.9,胆碱酯酶:3046(U/L)。特定蛋白(Ig+补体)、电解质大致正常。CD4/CD8绝对值及比例:CD4阳性细胞绝对值:308/μl,余正常。抗中性粒抗体、抗核抗体、HIV抗体阴性。血培养阴性。结核抗体:陽性。血沉67.6mm/h。痰浓缩未找到抗酸杆菌。复查肺CT增强:1.两肺多发病变伴空洞形成,纵隔、肺门淋巴结多发肿大;左侧胸腔少量积液;右侧第6肋骨、左侧4、6肋骨骨质破坏;肝脏内多发结节灶;对照11.10.7老片病变有进展征象,请进一步检查。2.贲门小弯胃壁增厚;左侧甲状腺结节,请进一步检查。

l****0楼主 十周年

胃镜示: 胃窦角巨大溃疡(癌或淋巴瘤可能);霉菌性食管炎;慢性浅表性胃炎伴窦散在糜烂。 病理:“胃窦角”胃粘膜及大片肉芽组织中见淋巴组织增生。 附图片: 1466389