【病案介绍】
主诉
入院查体：身高153cm，体重32kg，指尖距150cm。神志清，营养欠佳，发育迟缓,面色苍白，自动**，查体合作。无多血质面容，无满月脸及水牛背，无向心性肥胖。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，无水肿，全身浅表淋巴结未扪及。眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。咽后壁无充血，口唇不发绀。颈软，颈静脉无怒张，甲状腺未扪及。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区广泛抬举样搏动，搏动中心位于左第五肋间锁骨中线外1cm，弥散3cm，心界向左扩大，心律65次/分，律齐，心尖部、胸骨左缘可闻及3/6级收缩期杂音，向全胸壁、左腋下传导。腹部平软，腹壁无紫纹，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征(-)。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，双足背动脉搏动正常，皮温正常。双手、双下肢细长。外阴**型，无**、腋毛，**小，无乳核，第二性征未发育。神经系统检查，病理征未引出。妇科检查：**口小，未见宫颈，宫体小，双侧未及异常。
现病史
入院查体：身高153cm，体重32kg，指尖距150cm。神志清，营养欠佳，发育迟缓,面色苍白，自动**，查体合作。无多血质面容，无满月脸及水牛背，无向心性肥胖。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，无水肿，全身浅表淋巴结未扪及。眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。咽后壁无充血，口唇不发绀。颈软，颈静脉无怒张，甲状腺未扪及。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区广泛抬举样搏动，搏动中心位于左第五肋间锁骨中线外1cm，弥散3cm，心界向左扩大，心律65次/分，律齐，心尖部、胸骨左缘可闻及3/6级收缩期杂音，向全胸壁、左腋下传导。腹部平软，腹壁无紫纹，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征(-)。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，双足背动脉搏动正常，皮温正常。双手、双下肢细长。外阴**型，无**、腋毛，**小，无乳核，第二性征未发育。神经系统检查，病理征未引出。妇科检查：**口小，未见宫颈，宫体小，双侧未及异常。
既往史
入院查体：身高153cm，体重32kg，指尖距150cm。神志清，营养欠佳，发育迟缓,面色苍白，自动**，查体合作。无多血质面容，无满月脸及水牛背，无向心性肥胖。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，无水肿，全身浅表淋巴结未扪及。眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。咽后壁无充血，口唇不发绀。颈软，颈静脉无怒张，甲状腺未扪及。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区广泛抬举样搏动，搏动中心位于左第五肋间锁骨中线外1cm，弥散3cm，心界向左扩大，心律65次/分，律齐，心尖部、胸骨左缘可闻及3/6级收缩期杂音，向全胸壁、左腋下传导。腹部平软，腹壁无紫纹，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征(-)。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，双足背动脉搏动正常，皮温正常。双手、双下肢细长。外阴**型，无**、腋毛，**小，无乳核，第二性征未发育。神经系统检查，病理征未引出。妇科检查：**口小，未见宫颈，宫体小，双侧未及异常。
查体
入院查体：P95次/分，BP90/60mmHg，BMI16.6Kg/m2，半卧位，颈静脉充盈，双肺可闻及湿啰音，心尖部可触及收缩期震颤，心界左下扩大，心律不齐、心音强弱不等，二尖瓣区可闻及IV/6级收缩期杂音、性质粗糙、向胸骨旁传导，此外还可闻及心尖部收缩期杂音向左腋下传导、性质柔和，肝脾不大，双下肢水肿（—）。
辅助检查
入院查体：P95次/分，BP90/60mmHg，BMI16.6Kg/m2，半卧位，颈静脉充盈，双肺可闻及湿啰音，心尖部可触及收缩期震颤，心界左下扩大，心律不齐、心音强弱不等，二尖瓣区可闻及IV/6级收缩期杂音、性质粗糙、向胸骨旁传导，此外还可闻及心尖部收缩期杂音向左腋下传导、性质柔和，肝脾不大，双下肢水肿（—）。
【诊治过程】
诊治经过
入院查体：P95次/分，BP90/60mmHg，BMI16.6Kg/m2，半卧位，颈静脉充盈，双肺可闻及湿啰音，心尖部可触及收缩期震颤，心界左下扩大，心律不齐、心音强弱不等，二尖瓣区可闻及IV/6级收缩期杂音、性质粗糙、向胸骨旁传导，此外还可闻及心尖部收缩期杂音向左腋下传导、性质柔和，肝脾不大，双下肢水肿（—）。
诊断结果
入院查体：P95次/分，BP90/60mmHg，BMI16.6Kg/m2，半卧位，颈静脉充盈，双肺可闻及湿啰音，心尖部可触及收缩期震颤，心界左下扩大，心律不齐、心音强弱不等，二尖瓣区可闻及IV/6级收缩期杂音、性质粗糙、向胸骨旁传导，此外还可闻及心尖部收缩期杂音向左腋下传导、性质柔和，肝脾不大，双下肢水肿（—）。
病例来源：爱爱医
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全部评论
很不错的病例，学习了，谢谢楼主支持我们！！！