【病案介绍】
现病史
患者于2月前受凉后出现发热，体温最高达39.8℃，伴全身乏力、呕吐、腹泻，无咳嗽、咳痰、胸痛，无明显呼吸困难，在当地医院就诊，给予抗炎治疗，发热、呕吐、腹泻缓解，出现心悸、气短，查心肌酶升高，心电图提示异常，诊断“心肌炎”，给予ATP、辅酶Q10等药物治疗，症状缓解不明显，为进一步诊治来我院。患者自患病以来，体重无明显变化，饮食、睡眠可，小便量多，大便正常。
查体
T：36.5℃，P：65次/分，R：18次/分，BP：160/95mmHg
入院查体：身高153cm，体重32kg，指尖距150cm。神志清，营养欠佳，发育迟缓,面色苍白，自动**，查体合作。无多血质面容，无满月脸及水牛背，无向心性肥胖。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，无水肿，全身浅表淋巴结未扪及。眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。咽后壁无充血，口唇不发绀。颈软，颈静脉无怒张，甲状腺未扪及。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区广泛抬举样搏动，搏动中心位于左第五肋间锁骨中线外1cm，弥散3cm，心界向左扩大，心律65次/分，律齐，心尖部、胸骨左缘可闻及3/6级收缩期杂音，向全胸壁、左腋下传导。腹部平软，腹壁无紫纹，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征(-)。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，双足背动脉搏动正常，皮温正常。双手、双下肢细长。外阴**型，无**、腋毛，**小，无乳核，第二性征未发育。神经系统检查，病理征未引出。妇科检查：**口小，未见宫颈，宫体小，双侧未及异常。
辅助检查
入院查体：身高153cm，体重32kg，指尖距150cm。神志清，营养欠佳，发育迟缓,面色苍白，自动**，查体合作。无多血质面容，无满月脸及水牛背，无向心性肥胖。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，无水肿，全身浅表淋巴结未扪及。眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。咽后壁无充血，口唇不发绀。颈软，颈静脉无怒张，甲状腺未扪及。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区广泛抬举样搏动，搏动中心位于左第五肋间锁骨中线外1cm，弥散3cm，心界向左扩大，心律65次/分，律齐，心尖部、胸骨左缘可闻及3/6级收缩期杂音，向全胸壁、左腋下传导。腹部平软，腹壁无紫纹，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征(-)。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，双足背动脉搏动正常，皮温正常。双手、双下肢细长。外阴**型，无**、腋毛，**小，无乳核，第二性征未发育。神经系统检查，病理征未引出。妇科检查：**口小，未见宫颈，宫体小，双侧未及异常。
【诊治过程】
诊治经过
入院查体：身高153cm，体重32kg，指尖距150cm。神志清，营养欠佳，发育迟缓,面色苍白，自动**，查体合作。无多血质面容，无满月脸及水牛背，无向心性肥胖。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，无水肿，全身浅表淋巴结未扪及。眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。咽后壁无充血，口唇不发绀。颈软，颈静脉无怒张，甲状腺未扪及。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区广泛抬举样搏动，搏动中心位于左第五肋间锁骨中线外1cm，弥散3cm，心界向左扩大，心律65次/分，律齐，心尖部、胸骨左缘可闻及3/6级收缩期杂音，向全胸壁、左腋下传导。腹部平软，腹壁无紫纹，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征(-)。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，双足背动脉搏动正常，皮温正常。双手、双下肢细长。外阴**型，无**、腋毛，**小，无乳核，第二性征未发育。神经系统检查，病理征未引出。妇科检查：**口小，未见宫颈，宫体小，双侧未及异常。
病例来源：爱爱医
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学习。。。。 http://www.99doudou.cn/sigline.gif 最近老是失眠怎么办呢，心烦！！！
很典型的病例，学习了，谢谢楼主分享！！！