主诉

患者男性，36岁。
因“双耳疼痛16天，皮疹6天”入院。

现病史

2周前患者无诱因出现双耳疼痛，外耳道流黄色液体，外院予头孢菌素治疗(具体不详)后，上述症状缓解。6天前患者全身出现充血性皮疹，伴瘙痒，来我院急诊以“药疹”收入院。

既往史

既往体健，否认心脏病史和过敏史。

查体

全身满布红色斑丘疹，压之褪色，余无异常发现。
血白细胞10.4×109/L，粒细胞52.5%;肝肾功能正常;心电图(ECG)正常;X线胸片示右下肺片状渗出影，心影大小正常;动脉血氧分压67.9mmHg(1mmHg=0.133kPa)。予左氧氟沙星200mg和氨茶碱250mg2次/日静点，症状无缓解。入院2周后患者出现右上腹胀痛。体检发现其颈静脉怒张，肝下界位于右肋缘下5cm。丙氨酸转氨酶(ALT)9320IU/L，总胆红素(Tbil)154μmol/L，直接胆红素(Dbil)94μmol/L，凝血酶原时间28.2s，肌酐(Cr)186μmol/L，肌钙蛋白I43.6ng/ml。ECG示加速**界性心律，频发室性早搏，心室率90～100/min;超声心动图(UCG)示左心房、左心室扩大，左心室收缩功能重度减低(左心室射血分数29%)，肺动脉压轻度增高(39/26mmHg)，下腔静脉增宽;血流动力学监测示中心静脉压、肺毛细血管楔压明显升高(分别为26cmH2O和21mmHg)(1cmH2O=0.01kPa)，心输出量明显下降(3.12L/min)。遂予正性肌力药物、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂控制心力衰竭，停用可能对肝脏有损害的药物，大量补充凝血因子。经上述治疗后，中心静脉压降至10cmH2O，心输出量无明显变化，室性早搏有所减少，肝下界回缩至右肋缘下1cm，肝功能明显好转，肌酐、肌钙蛋白I降至正常。查甲、乙、丙、戊型肝炎病毒抗体均阴性，巨细胞病毒(CMV)PP65抗原阴性，单纯疱疹病毒、EB病毒、风疹病毒抗体阴性;抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗可提取核抗原抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物均阴性。

初步诊断

药疹。

诊治经过

入院后，予琥珀酸氢化可的松400mg/d静脉点滴，皮疹逐渐消退。入院4天后，患者反复出现阵发性呼吸困难，平卧位加重，双肺可闻及散在哮鸣音。
入院1个月后，患者反复发生坐起时一过性意识丧失，平卧后可缓解，ECG示心律较前无改变，但心室率降至60～70/min，出现肢体导联低电压。入院40天后，患者突然出现意识丧失，血压0/0mmHg，ECG示室性逸搏心律，心室率30～40/min。经抢救，给予正性肌力药物及机械通气情况下，血压仍低于90/60mmHg，动脉血氧分压低于60mmHg，意识状态无恢复，在发病翌日抢救无效死亡。死后行尸体解剖检查。

【病例讨论】 患者为壮年男性，急性起病，以皮疹为首发症状，皮疹消退后迅速出现心、肝、肾等多脏器损害。病情具有复杂危重、进展迅速等特点。