主诉

王某，男，51岁，
反复胸闷20年，活动后明显，无黒矇、晕厥，未诊治。

现病史

一周前感冒后再发胸闷，伴心悸乏力，无头晕恶心，无夜间阵发性呼吸困难。急诊血压200/120mmHg，心电图“SR，左室高电压，V1-6ST段上抬，Ⅰ、Ⅱ、V3-6Qr型”，心肌坏死标志物正常。予硝酸甘油静滴后胸闷好转，口服蒙诺、波依定，血压控制在130/80mmHg既往史：高血压史26年，未规律服药；糖尿病史15年，平素服用二甲双胍，未监测血糖入院诊断：冠心病，心绞痛，心功能Ⅰ级（NYHA）；高血压病3级，极高危；2型糖尿病

查体

T：37.0℃，P：96次/分，R：19次/分，BP：136/88mmHg
一般情况良好，神志清，发育正常，营养中等，查体合作。胸廓无畸形。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未及罗音。心前区无异常隆起，心尖搏动正常，心界无扩大，心律96bpm，心律齐，无病理性杂音。腹部平软，无反跳痛，肝脾肋下未及。无移动性浊音，无肾区叩击痛，肠鸣音存在
血常规：WBC5.5×109/L，RBC4.74×1012/L，Hgb146g/L，BPC154×109/L，N52.5%。PT11.6s，INR1.02，纤维蛋白原3.9g/L，D-二聚体0.21ug/ml；尿粪常规：正常血生化：GPT15，GOT12U/L，AKP77U/L，TP71，A42g/L，G29g/L，总胆红素19.3，结合胆红素5.1umol/L，BUN8.7mmol/L，Cr83umol/L，尿酸295，FPG24，餐后2小时血糖30.5mmo/L。TC4.13，TG1.52，HDL-C0.78，LDL-C2.66mmol/L，apo-A11.02，apo-B0.85，apo-E28.5mg/L，LP(a)169mg/L，Na+138，K+3.0，CL-98mmol/L。Trop-T0.01，肌红蛋白21.0，CK-MB2.64ng/ml。乙肝表面抗体＋，乙肝核心抗体＋。hsCRP5.37，脑钠素73.1ng/ml。FT34.8pmol/L，FT425pmol/L，TSH2.2mu/L，TT31.4nmol/L，T4145nmol/L

辅助检查

心超：AO40mm，LA48，LVED45mm，LVSD28mm，HIS13－14mm，左室后壁13－14mm，E/A大于1，左室短轴缩短率（FS）37%，SV62ml，EF67%。结论：主动脉内径增宽，左心房增大，左室壁轻度增厚，主动脉瓣/二尖瓣轻度反流冠脉造影＋左室造影：RCA优势型，LAD弥漫性AS，D1近段50%收缩末狭窄，收缩和舒张期可见左室心尖部肥厚，舒张期向外膨出，EF51%，EDV172.0ml，ESD82.9ml，SV89.1ml；BSA1.716m2（身高165cm，体重65kg），EDV(I)100.3ml，ESD(I)48.3ml，SV(I)51.9ml，左心室内压力130/30mmHg，主动脉内压力127/93mmHg鉴别诊断：1正常变异2急性心肌梗死AcuteMyocardialInfarction,AMI3.快速性心律失常（心动过速后综合征）4起搏心律后5脑血管意外6急性肺动脉栓塞AcutePulmonaryEmbolism,APE;7心尖球形综合征ApcialBallooningSyndrome,ABS;8心尖部肥厚型心肌病ApicalHypertrophyMyopathy,AHCM;9其他：如QT延长综合征、完全性房室传导阻滞、新近发生的阿斯综合征等

【讨论】 正常变异：多见于青少年，T波倒置通常不超过V2，深度常不足5mm急性心肌梗死AMI：临床表现：胸痛，心电图：T波、ST段抬高、病理性Q波，心肌坏死标记物：Trop-T/I、CK-MB、Myoglobin;快速性心律失常后：室上速或室速复律后可出现对称性T波倒置，但倒置很浅或很深（可达20mm），可出现于任何导联，但以中侧胸最为常见，持续数小时或数周不等起搏心律后:心室起搏后非起搏心搏的T波明显倒置，可深15mm。T波宽钝，常伴有明显的Q-T延长脑血管意外:多数见于颅内出血，头颅CT有助于鉴别，T波倒置深度可超过15mm，但在中侧胸导联最深，并向下壁扩展，有时可见于Ⅲ导联；往往出现于脑损伤最初几小时内，数小时至几天内逐渐加深，几天后变浅，几周内恢复至基线。Q-T可超出正常60%，常有直立或倒置U波。可伴有窦性心动过缓