【病案介绍】
主诉
神志清、发育正常，皮肤黏膜及巩膜无黄染，左耳听力下降，外耳道深处有弄脓性分泌物，左乳突与左上颌窦明显压痛。张口受限，拔牙出无红肿，扁桃体无肿大。劲无抵抗。左颌下可触及1CMX1CM淋巴结，触痛明显，质韧，活动度差，气管居中，右下肺叩诊浊音，语颤减弱，可闻及湿啰音。心律80次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及。肝区叩诊痛。四肢及关节无红肿和畸形。神经系统检查正常
：白细胞：9.6---16.1，中性0.8---0.84，血沉：95MM/H；类风湿因子：238单位；血电解质、生化、蛋白电泳、抗核抗体、抗中性粒细胞褒奖抗体两次标本丢失，多次血培养阴性，痰培养示阴沟杆菌、醋酸钙不动杆菌电测听：左耳气导、骨导均明显下降，渗出性中耳炎；胸部CT：双肺多发空洞型病变及结节病变，结节大小不等，与胸膜粘连，纵膈淋巴结无肿大。颅底、鼻咽、口咽部CT：蝶窦后壁、筛窦、双上颌窦腔内可见软组织密度影，以筛窦和上颌窦内壁部分骨质缺如、吸收，左侧咽隐窝、咽鼓管开口消失，左侧咀嚼肌、腮腺肿胀，左中耳密度较右侧高。
现病史
神志清、发育正常，皮肤黏膜及巩膜无黄染，左耳听力下降，外耳道深处有弄脓性分泌物，左乳突与左上颌窦明显压痛。张口受限，拔牙出无红肿，扁桃体无肿大。劲无抵抗。左颌下可触及1CMX1CM淋巴结，触痛明显，质韧，活动度差，气管居中，右下肺叩诊浊音，语颤减弱，可闻及湿啰音。心律80次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及。肝区叩诊痛。四肢及关节无红肿和畸形。神经系统检查正常
：白细胞：9.6---16.1，中性0.8---0.84，血沉：95MM/H；类风湿因子：238单位；血电解质、生化、蛋白电泳、抗核抗体、抗中性粒细胞褒奖抗体两次标本丢失，多次血培养阴性，痰培养示阴沟杆菌、醋酸钙不动杆菌电测听：左耳气导、骨导均明显下降，渗出性中耳炎；胸部CT：双肺多发空洞型病变及结节病变，结节大小不等，与胸膜粘连，纵膈淋巴结无肿大。颅底、鼻咽、口咽部CT：蝶窦后壁、筛窦、双上颌窦腔内可见软组织密度影，以筛窦和上颌窦内壁部分骨质缺如、吸收，左侧咽隐窝、咽鼓管开口消失，左侧咀嚼肌、腮腺肿胀，左中耳密度较右侧高。
既往史
神志清、发育正常，皮肤黏膜及巩膜无黄染，左耳听力下降，外耳道深处有弄脓性分泌物，左乳突与左上颌窦明显压痛。张口受限，拔牙出无红肿，扁桃体无肿大。劲无抵抗。左颌下可触及1CMX1CM淋巴结，触痛明显，质韧，活动度差，气管居中，右下肺叩诊浊音，语颤减弱，可闻及湿啰音。心律80次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及。肝区叩诊痛。四肢及关节无红肿和畸形。神经系统检查正常
：白细胞：9.6---16.1，中性0.8---0.84，血沉：95MM/H；类风湿因子：238单位；血电解质、生化、蛋白电泳、抗核抗体、抗中性粒细胞褒奖抗体两次标本丢失，多次血培养阴性，痰培养示阴沟杆菌、醋酸钙不动杆菌电测听：左耳气导、骨导均明显下降，渗出性中耳炎；胸部CT：双肺多发空洞型病变及结节病变，结节大小不等，与胸膜粘连，纵膈淋巴结无肿大。颅底、鼻咽、口咽部CT：蝶窦后壁、筛窦、双上颌窦腔内可见软组织密度影，以筛窦和上颌窦内壁部分骨质缺如、吸收，左侧咽隐窝、咽鼓管开口消失，左侧咀嚼肌、腮腺肿胀，左中耳密度较右侧高。
查体
神志清、发育正常，皮肤黏膜及巩膜无黄染，左耳听力下降，外耳道深处有弄脓性分泌物，左乳突与左上颌窦明显压痛。张口受限，拔牙出无红肿，扁桃体无肿大。劲无抵抗。左颌下可触及1CMX1CM淋巴结，触痛明显，质韧，活动度差，气管居中，右下肺叩诊浊音，语颤减弱，可闻及湿啰音。心律80次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及。肝区叩诊痛。四肢及关节无红肿和畸形。神经系统检查正常
：白细胞：9.6---16.1，中性0.8---0.84，血沉：95MM/H；类风湿因子：238单位；血电解质、生化、蛋白电泳、抗核抗体、抗中性粒细胞褒奖抗体两次标本丢失，多次血培养阴性，痰培养示阴沟杆菌、醋酸钙不动杆菌电测听：左耳气导、骨导均明显下降，渗出性中耳炎；胸部CT：双肺多发空洞型病变及结节病变，结节大小不等，与胸膜粘连，纵膈淋巴结无肿大。颅底、鼻咽、口咽部CT：蝶窦后壁、筛窦、双上颌窦腔内可见软组织密度影，以筛窦和上颌窦内壁部分骨质缺如、吸收，左侧咽隐窝、咽鼓管开口消失，左侧咀嚼肌、腮腺肿胀，左中耳密度较右侧高。
【其他】
神志清、发育正常，皮肤黏膜及巩膜无黄染，左耳听力下降，外耳道深处有弄脓性分泌物，左乳突与左上颌窦明显压痛。张口受限，拔牙出无红肿，扁桃体无肿大。劲无抵抗。左颌下可触及1CMX1CM淋巴结，触痛明显，质韧，活动度差，气管居中，右下肺叩诊浊音，语颤减弱，可闻及湿啰音。心律80次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及。肝区叩诊痛。四肢及关节无红肿和畸形。神经系统检查正常
：白细胞：9.6---16.1，中性0.8---0.84，血沉：95MM/H；类风湿因子：238单位；血电解质、生化、蛋白电泳、抗核抗体、抗中性粒细胞褒奖抗体两次标本丢失，多次血培养阴性，痰培养示阴沟杆菌、醋酸钙不动杆菌电测听：左耳气导、骨导均明显下降，渗出性中耳炎；胸部CT：双肺多发空洞型病变及结节病变，结节大小不等，与胸膜粘连，纵膈淋巴结无肿大。颅底、鼻咽、口咽部CT：蝶窦后壁、筛窦、双上颌窦腔内可见软组织密度影，以筛窦和上颌窦内壁部分骨质缺如、吸收，左侧咽隐窝、咽鼓管开口消失，左侧咀嚼肌、腮腺肿胀，左中耳密度较右侧高。
病例来源：爱爱医
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全部评论
呵呵 。。 不管是小病还是大病 推荐先去医院就诊！ 长沙长鸿医院
患者发病及每次发着时有无诱因？加重及缓解因素？女性育龄期，还需要了解月经生育情况，工作家庭背景等，有无精神心理因素等情况。 就病史看来，首先考虑甲亢，需要查查内分泌。