主诉

患者女性，76岁，
因持续性胸闷、心慌1个月，加重伴恶心呕吐1天入院。

现病史

患者近1个月来持续性胸闷、心慌、气短，食欲减退、进食极少，小便量少、色黄，大便干结。

既往史

患冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、高血压（血压最高180/100mmHg）及高脂血症；有胆囊摘除术史；青年期患肺结核，无肝炎、外伤及输血史。2个月前于外院行腹部B超示肝外胆管、主胰管增宽。

查体

体温36.7℃，呼吸17次/分，血压130/75mmHg。神志清，精神差，全身皮肤、黏膜未见出血点；双肺呼吸音粗，未闻及干湿音；心律99次/分，律齐；腹肌稍紧张，中下腹及左腹有轻压痛，无反跳痛；双下肢无水肿。

辅助检查

白细胞12.2×109/L，血红蛋白96g/L，血小板142×109/L，血肌酐（Scr）478μmol/L，尿素氮（BUN）17.07mmol/L，丙氨酸氨基转移酶8.4U/L，血浆凝血酶原时间（PT）15.4s，凝血酶原活动度（PTA）82%，国际标准化比值（INR）1.23，活化部分凝血活酶时间（APTT）36.4s，凝血酶时间（TT）14.6s，纤维蛋白原（FIB）4.63g/L，钾3.61mmol/L。胸部CT示两侧肺气肿，肺间质性病变并感染，心外形增大。

初步诊断

①间质性肺疾病合并肺部感染；②冠心病（心功能不全，心功能Ⅳ级，心力衰竭Ⅲ度）；③高血压3级（极高危组）；④慢性肾功能不全（尿毒症期）。

【诊疗经过】 首日予头孢哌酮钠/舒巴坦钠（1.5g，tid）、生脉40ml/d、丹参酮ⅡA磺酸钠60mg/d和单硝酸异山梨酯10mg/d静滴。4日复查血常规及凝血功能，PT延长至58.4s，PTA13%，INR3.83，APTT38.5s，TT15.5s，FIB5.75g/L，D-二聚体（DD）0.58mg/L。5日停用丹参酮ⅡA磺酸钠，其他治疗不变。7日患者凝血功能出现严重异常，PT105.8s，PTA5.8%，INR7.02，APTT49.7s，血小板123×109/L，Scr340μmol/L，无明显出血倾向。12日血液科会诊，考虑凝血功能障碍可能与头孢哌酮钠/舒巴坦钠有关，立即停药，改为美罗培南（0.75g，tid）静滴。当晚患者出现全程肉眼血尿，颏部见约2cm×3cm淤斑1处，余处皮肤未见淤斑及出血点。13日患者凝血功能障碍加重，晨起呕吐鲜血1次，仍有全程肉眼血尿，全身皮肤黏膜未见新发出血点。PT未测出，APTT99.4s，TT、FIB、DD基本同前，血小板101×109/L。立即输注新鲜冰冻血浆400ml，予维生素K1（10mg，bid）肌注，卡络磺钠（20mg，qd）静滴。14日患者无肉眼血尿，咯少量血丝，继续输新鲜冰冻血浆200ml并肌注维生素K1。15日患者血尿、咯血症状消失，颏部可见陈旧淤斑，余处皮肤未见淤斑及出血点。复查：PT11.00s，PTA123.3%，INR1.048，APTT30.10s，FIB4.321g/L，DD0.80mg/L，Scr359μmol/L，BUN21.1mmol/L。停用生脉和单硝酸异山梨酯。因患者仍时有恶心、呕吐，不能进食，予肠外营养支持，继续用美罗培南抗感染至第18天。25日患者复查凝血功能无异常，出院。
【讨论】 本患者因肺部感染和冠心病住院期间应用头孢哌酮钠/舒巴坦钠、生脉、丹参酮ⅡA磺酸钠和单硝酸异山梨酯静滴，入院时凝血功能正常，治疗3天后出现凝血功能障碍，期间尿毒症未有进展，可排除原发病对凝血功能的影响。停用丹参酮ⅡA磺酸钠而其他治疗未变后，患者凝血功能障碍进行性加重，第12天停用头孢哌酮钠/舒巴坦钠，患者出现血尿、呕血，予输注新鲜冰冻血浆、维生素K1、促凝血药卡络磺钠治疗后，患者凝血功能迅速改善，2天后血尿、咯血症状消失，故推测其凝血功能严重异常与应用头孢哌酮钠/舒巴坦钠相关。头孢哌酮在体内几乎不代谢，40%以上自胆管经肠道排出，可抑制肠道正常菌群，抑制维生素K的肠道合成，导致维生素K依赖性低凝血酶原血症，从而引起凝血功能障碍，表现为PT、APTT延长及出血倾向。头孢哌酮的第3位侧链上有N-甲硫四唑基团，可直接抑制肝脏微粒体羧化酶或维生素K氧化还原酶，导致维生素K依赖性凝血因子缺乏。凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ是维生素K依赖性凝血因子，发挥凝血作用须激活维生素K，在维生素K缺乏时，上述凝血因子不能羧化，从而失去凝血活性。患者入院时即有慢性肾功能不全（尿毒症期），Scr478μmol/L。肾功能减退使药物的血清半衰期延长，加重维生素K缺乏，提示临床上在使用头孢哌酮钠/舒巴坦钠时应注意患者的基础病变，尤其是对于老年及肾功能不全患者，在给药时应密切监测PT、APTT等凝血指标，必要时合用维生素K1及微生态调节剂，以预防肠道菌群失调和消化道出血