【病案介绍】
主诉
患者,女性,25岁,
腹痛,咳嗽、呼吸困难2天
现病史
2天前被人打伤腹部,自觉右上腹部隐痛,并未在意,进食后感觉疼痛加重,次日出现咳嗽,无痰,呼吸困难,到附近医院摄胸片,发现右侧胸腔少量积液,拒绝住院治疗,次日下午呼吸困难逐渐加重,再次***急诊,拍胸片检查发现积液量增加,并出现上腹部剧痛,呈刀割样,持续不能缓解,放射至后背部,伴恶心、腹胀,进食后症状加重,蜷缩**可减轻疼痛。发热(39.0℃),无畏寒、寒颤,多年胃病史。
查体
脉搏110次/分,呼吸29次/分,血压96/60mmHg,一般状态差,半卧位,神志清楚,查体合作,口唇略苍白,轻度发绀,双侧胸廓饱满,肋间隙增宽,右锁骨中线第3肋间以下触觉语颤消失,叩诊呈实音,呼吸音消失,心律110次/分,心音弱,节律整齐,腹部略凹陷,肝肋下可触及3厘米,质软,无触痛,脾未触及,移动浊音阳性,双下肢无水肿,生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
生化检查:血钠129mmol/L,血氯99mmol/L,血钙1.7mmol/L,总二氧化碳21.6mmol/L,丙氨酸氨基转移酶43U/L,天冬氨酸氨基转移酶46U/L,直接胆红素12.7μmol/L,总胆红素(32.8μmol/L)、甘油三酯(3.45mmol/L)、血糖(11.35mmol/L)、肌酐(200μmol/L)、肌酸激酶(1433U/L)、乳酸脱氢酶(736U/L)、C反应蛋白(CRP,336.7mg/L)及血淀粉酶(454U/L)。血气分析:氧分压(Po2)为56mmHg,二氧化碳分压(Pco2)为45mmHg。查血常规:白细胞计数为21.6×109/L,中性粒细胞为86.4%,血红蛋白、血小板正常。心电图:窦性心动过速,心律为120次/分,无ST-T改变。CT检查:右下肺盘状肺不张,右侧胸腔积液,脂肪肝,胰腺增大,边缘毛躁,其内密度不均匀,腹腔积液。B超:胆囊泥沙样结石。
病例来源:爱爱医
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1胸腔积液考虑为全身炎症反应综合症所致,本患者考虑有多脏器功能障碍2需观察血淀粉酶、脂肪酶变化,动态观察胰脏B超,查站位腹部平片排除消化道穿孔 3诊断为:急性重症胰腺炎 多脏器功能障碍 右侧胸腔积液 腹腔积液 电解质紊乱低钠血症,诊断依据:有腹部外伤史,有腹痛症状,血淀粉酶高,CT发现胰腺有边缘毛躁,其内密度不均匀,右侧胸腔积液,腹腔积液,电解质血钠低,血气:I型呼衰 4治疗按急性重症胰腺炎治疗,同时要胸腔闭式引流,纠正电解质紊乱,如呼吸仍无好转可行机械通气。
急性重症胰腺炎、急性呼吸窘迫综合征,B超未提示胆总管是否存在扩张,本病急性胰腺炎是由外伤引起还是本身疾病所致?建议行肝胆胰CT检查?治疗主要在胰腺炎,呼吸困难可考虑呼吸机辅助呼吸。
急性重症胰腺炎